مطالعهی بالینی چطور ساخته میشود
متنِ این قسمت
هر دندانپزشکی در کار روزانه با سوالهایی روبهرو میشود که جوابشان روشن نیست. آیا بعد از کشیدن مولر سوم باید آنتیبیوتیک داد؟ رادیوگرافی پریاپیکال چقدر در تشخیص پوسیدگی بیندندانی به کار میآید؟ آیا بیمار دیابتی بعد از کشیدن مولر سوم بیشتر از بقیه دچار عارضه میشود؟ برای جواب دادن به این سوالها سراغ مقالات میرویم. اما پیدا کردن مقاله سختترین بخش کار نیست. سختترین بخش این است که وقتی مقالهای را پیدا کردیم، تصمیم بگیریم آیا نتیجهاش را باور کنیم یا نه، و اگر باور کردیم، آیا به بیمار خودمان هم ربط دارد یا نه.
به این دو قضاوت دو اسم دادهاند. به اینکه نتیجهی یک مطالعه چقدر به حقیقت نزدیک است validity میگویند، و به اینکه آن نتیجه چقدر برای بیمار ما مهم و قابل استفاده است relevance. مجموعهی مهارتهایی که با آن این دو را میسنجیم critical appraisal یا نقد شواهد نام دارد.
قدم اول نقد شواهد این است که بفهمیم مطالعهای که جلوی ما است از چه نوعی است. نوع طراحی مطالعه به ما میگوید این مطالعه برای چه نوع سوالی مناسب است و در برابر چه خطاهایی آسیبپذیرتر است. البته طراحی به تنهایی کافی نیست؛ دانستن نوع مطالعه فقط آن را دستهبندی میکند و کیفیت اجرای هر مطالعه باید جداگانه سنجیده شود. ولی بدون این دستهبندی، اصلاً نمیدانیم چه چیزی را باید بسنجیم. این مقاله، که قسمت اول از یک مجموعه است، از پایه شروع میکند: مطالعهی بالینی اصلاً چطور ساخته میشود و انواع اصلی آن از کجا از هم جدا میشوند.
چرا مطالعه به مقایسه نیاز دارد
فرض کنید میخواهیم بدانیم آیا آنتیبیوتیک پروفیلاکتیک بعد از کشیدن مولر سوم، عوارض بعد از عمل را کم میکند یا نه. اگر فقط به بیمارانی نگاه کنیم که آنتیبیوتیک گرفتهاند و ببینیم بیشترشان بدون عارضه خوب شدهاند، چیزی نفهمیدهایم، چون نمیدانیم اگر آنتیبیوتیک نمیگرفتند چه میشد. شاید بدون آنتیبیوتیک هم همینقدر خوب میشدند. برای اینکه واقعاً بفهمیم آنتیبیوتیک اثری دارد یا نه، باید مقایسه کنیم: عدهای که آنتیبیوتیک گرفتهاند در برابر عدهای که نگرفتهاند.
به همین دلیل وقتی سوال ما دربارهی اثر یک درمان است، مطالعهی معتبر بیماران را در دستکم دو گروه کنار هم میگذارد و نتیجهی دو گروه را با هم مقایسه میکند. به گروهی که درمان مورد بررسی را میگیرد گروه درمان میگویند و به گروهی که برای مقایسه کنار آن گذاشته شده گروه کنترل. گروه کنترل ممکن است هیچ درمانی نگیرد یا درمان رایج قبلی را بگیرد؛ مهم این است که چیزی برای مقایسه داشته باشیم. در مثال ما، گروه درمان آنتیبیوتیک میگیرد و گروه کنترل هیچ آنتیبیوتیکی نمیگیرد، و بعد میبینیم عوارض در کدام گروه بیشتر بوده. بدون گروه کنترل، اگر گروه درمان خوب شد، نمیدانیم به خاطر درمان بوده یا خودبهخود خوب میشدند. مطالعاتی که برای سوال درمان بدون گروه کنترل انجام شدهاند شواهد بسیار ضعیفی به حساب میآیند که نباید مبنای تصمیم بالینی باشند؛ به آنها در قسمت سوم میرسیم. البته همهی سوالهای بالینی از جنس اثر درمان نیستند. مثلاً برای سوال دقت یک روش تشخیصی، مطالعه دو گروه بیمار را با هم مقایسه نمیکند، بلکه نتیجهی آن روش را روی همان بیماران با یک روش مرجع میسنجد. اینکه هر نوع سوال چه طراحیای میخواهد، موضوع یکی از قسمتهای بعدی است، ولی در این قسمت و قسمت بعد، بحث ما روی سوال اثر درمان میماند.
دو خانوادهی بزرگ: مطالعات تجربی و مشاهدهای
حالا سوال اصلی پیش میآید: این دو گروه چطور شکل میگیرند؟ چه کسی تعیین میکند هر بیمار در گروه درمان باشد یا گروه کنترل؟ جواب این سوال، مطالعات بالینی را به دو خانوادهی بزرگ تقسیم میکند.
در مطالعهی تجربی (experimental)، محقق تعیین میکند. یعنی محقق است که تصمیم میگیرد این بیمار آنتیبیوتیک بگیرد و آن بیمار نگیرد، این بیمار با روش A درمان شود و آن بیمار با روش B. نه بیمار انتخاب کرده و نه دندانپزشک معالج، بلکه طرح مطالعه از قبل مشخص کرده است. به همین دلیل میگویند در مطالعهی تجربی، درمان «تحت کنترل محقق» است.
در مطالعهی مشاهدهای (observational)، هیچکس. بیماران همان درمانی را میگیرند که در روال عادی مطب میگرفتند، یا در معرض همان چیزی هستند که در زندگی واقعیشان بودهاند (مثلاً بعضی سیگار میکشند و بعضی نه)، و محقق فقط از بیرون نگاه میکند، ثبت میکند و مقایسه میکند. مثلاً بدون اینکه چیزی را تغییر دهد، بیمارانی را که دندانپزشکشان به آنها آنتیبیوتیک داده با بیمارانی که نداده مقایسه میکند. گروهها اینجا هم وجود دارند، ولی خودبهخود شکل گرفتهاند، نه با تصمیم محقق.
فرق این دو خانواده فقط یک تفاوت فنی نیست. در مطالعهی مشاهدهای، کسی گروهها را عمداً شبیه هم نساخته و هیچ تضمینی نیست که دو گروه از اول مثل هم بوده باشند. برای اینکه روشن شود این یعنی چه (مثال فرضی)، فرض کنید در یک مطب، دندانپزشک فقط به بیمارانی آنتیبیوتیک میدهد که کشیدن دندانشان سختتر بوده یا بیماری زمینهای دارند. همان دلیلی که باعث شده این بیماران آنتیبیوتیک بگیرند، خودش روی نتیجه اثر میگذارد. آن وقت اگر گروه آنتیبیوتیک عارضهی بیشتری داشت، نمیدانیم آنتیبیوتیک بیاثر بوده یا این گروه از اول بیماران سختتری بودهاند. در مطالعهی تجربی، چون محقق گروهها را میسازد، میتواند کاری کند که از اول شبیه هم باشند. اینکه چطور، موضوع قسمت بعدی است.
مطالعات مشاهدهای از دو جهت تقسیم میشوند
چون در مطالعات مشاهدهای محقق فقط نگاه میکند، اینکه «کِی» نگاه میکند و «دادهها را از کجا» میگیرد، نوع مطالعه را تعیین میکند.
جهت اول، زمانِ نگاه کردن است. اگر محقق بیماران را فقط در یک لحظه ببیند، یعنی وضعیت آنها را در یک نقطه از زمان ثبت کند، مطالعه cross-sectional یا مقطعی است. مثلاً (مثال فرضی) در یک روز مشخص از تعدادی بیمار میپرسیم سیگار میکشند یا نه و همزمان عمق پاکت پریودنتال آنها را اندازه میگیریم. اگر محقق بیماران را در طول زمان دنبال کند و بارها ببیند، مطالعه longitudinal یا طولی است. مثلاً همان بیماران را پنج سال دنبال میکنیم و میبینیم پاکتها در سیگاریها چطور تغییر میکند.
جهت دوم، منبع دادهها است. اگر محقق از امروز به بعد شروع به جمع کردن اطلاعات تازه کند، یعنی بیماران را از این لحظه به جلو ثبتنام کند و جلو برود، مطالعه prospective یا آیندهنگر است. اگر دادهها از قبل وجود داشته باشند و محقق فقط سراغ آنها برود، مثلاً پروندههای دندانپزشکی سالهای گذشته یا دادههای سرشماری، مطالعه retrospective یا گذشتهنگر است. تفاوت عملی این دو در اعتماد به دادهها است: در مطالعهی prospective محقق از اول میداند دنبال چه چیزی است و همان را ثبت میکند، ولی در مطالعهی retrospective به اطلاعاتی تکیه میکند که کس دیگری، با هدف دیگری و شاید ناقص، در گذشته نوشته است. پروندهای که سالها پیش برای درمان نوشته شده، لزوماً چیزی را که امروز برای تحقیق لازم داریم ثبت نکرده.
این دو جهت مستقل از هم هستند و میتوانند با هم ترکیب شوند. یک مطالعهی طولی میتواند آیندهنگر باشد (بیماران را از امروز ثبتنام میکنیم و سالها دنبال میکنیم) یا گذشتهنگر (پروندههای قدیمی را باز میکنیم و سیر بیماران را در سالهای گذشته بازسازی میکنیم).
جمعبندی
مطالعهای که اثر یک درمان را میسنجد، دستکم دو گروه را با هم مقایسه میکند. اگر محقق تعیین کرده باشد چه کسی در کدام گروه باشد، مطالعه تجربی است و اگر گروهها خودبهخود در زندگی واقعی شکل گرفته باشند، مشاهدهای. مطالعات مشاهدهای بسته به اینکه در یک لحظه نگاه میکنند یا در طول زمان، و دادهها را تازه جمع میکنند یا از گذشته برمیدارند، به انواع مختلفی تقسیم میشوند که در قسمتهای بعد یکییکی میبینیم.
اما قبل از آن، باید سراغ معتبرترین نوع مطالعهی تجربی برویم، یعنی RCT، و بفهمیم محقق دقیقاً با چه ابزاری گروهها را شبیه هم میسازد و چرا همین ابزار، RCT را به معیار سنجش بقیهی مطالعات تبدیل کرده است.