DentAI – براکسیسم: بیماری یا رفتار؟ کنسنسوس بین‌المللی ۲۰۱۸ در سنجش Bruxism

درباره‌ی این مقاله

این مقاله یک Commentary است، نه یک پژوهش آزمایشگاهی تازه؛ جمع‌بندیِ توافقِ گروهی از متخصصان برجسته‌ی حوزه‌ی bruxism در دنیا است که حتی روی عنوان خودش هم احتیاط کرده و نامش را گذاشته «گزارش یک کار در حال انجام» (a work in progress) — یعنی حرف آخر نیست، یک توافق میانی است که می‌گوید فعلاً تا اینجا رسیده‌ایم.

ماجرا از سال ۲۰۱۳ شروع می‌شود، وقتی همین گروه یک تعریف ساده از bruxism ارائه دادند که به‌خوبی در literature جا افتاد، اما دو گیر داشت: یکی دو اصطلاح bracing و thrusting که در تعریف مبهم مانده بودند، و دیگری یک سیستم نمره‌دهی که سر آن اختلاف‌نظر بود. برای حل این دو گیر، در سال ۲۰۱۷ یک جلسه‌ی بین‌المللی در سان‌فرانسیسکو برگزار شد، و این مقاله خروجی همان جلسه است.

چهار اصطلاح پایه

bruxism مطابق این کنسنسوس چهار شکل دارد. دو شکل اول آشنا هستند و نیاز به تماس دندانی دارند:

Clenching: فشردن دندان‌ها روی هم.
Grinding: سابیدن دندان‌ها به هم.

دو شکل بعدی همان دو اصطلاحی هستند که در تعریف ۲۰۱۳ مبهم مانده بودند، و نکته‌ی کلیدی‌شان این است که نیازی به تماس دندان‌ها ندارند:

Bracing: نگه‌داشتن فک، با فشار، در یک حالت ثابت — عضلات منقبض و فک قفل است، بدون آنکه دندان‌ها لزوماً به هم برسند.
Thrusting: حرکت‌دادن فک، با فشار، به جلو یا طرفین — باز هم بدون نیاز به برخورد دندان‌ها.

پیام اصلی این چهار اصطلاح کنار هم: bruxism در اصل یک فعالیت عضلانی است، نه صرفاً یک اتفاق روی سطح دندان. عضله می‌تواند، بدون آنکه دندان‌ها اصلاً به هم بخورند، در حال فشار و فعالیتِ بیش از حد باشد — هماهنگ با این دیدگاه که bruxism از مغز فرمان می‌گیرد (مرکزی)، نه از نحوه‌ی چیدمان دندان‌ها (محیطی).

دو تعریف به‌جای یک

تعریف واحد ۲۰۱۳ بازنشسته شد و دو تعریف جدا جای آن را گرفت:

Sleep bruxism: فعالیت عضلات جویدن، حین خواب، که می‌تواند منظم (rhythmic) یا نامنظم (non-rhythmic) باشد.
Awake bruxism: فعالیت عضلات جویدن، حین بیداری، به‌شکل تماس مکرر یا طولانی دندان‌ها، یا bracing و thrusting.

دو نکته در این دو تعریف عمدی است. هر دو با «فعالیت عضلانی» شروع می‌شوند تا تأکید کنند منشأ مشکل عضله است، نه دندان. و هر دو با «در افراد سالم» تمام می‌شوند، چون در بیشتر افراد bruxism بیماری نیست، اما در بعضی افراد نشانه‌ی یک مشکل واقعی است — مثل وقفه‌ی تنفسی خواب (sleep apnea) یا صرع — که باید جدی گرفته شود.

بیماری است یا رفتار؟

مهم‌ترین بخش فکری مقاله همین‌جاست.

فرق هست بین چیزی که خودش ذاتاً آسیب می‌زند (بیماری، disorder) و چیزی که فقط احتمال آسیب را بالا می‌برد، بدون تضمین آن (عامل خطر، risk factor). نتیجه‌ی گروه این بود: در یک فرد سالم، bruxism بیماری نیست؛ یا یک عامل خطر است، یا صرفاً یک رفتار حرکتی با علت‌های چندگانه.

bruxism می‌تواند خطر چیزهایی مثل درد عضلانی، درد مفصل گیجگاهی‌فکی (TMD)، سایش شدید دندان، و خراب‌شدن زودرس کارهای پروتزی را بالا ببرد. اما نکته‌ای که معمولاً نادیده گرفته می‌شود این است: گاهی bruxism حتی محافظ است — مثلاً در وقفه‌ی تنفسی خواب می‌تواند راه هوایی را باز نگه دارد، یا در ریفلاکس معده (GERD) با افزایش بزاق از سایش شیمیایی دندان جلوگیری کند.

پس bruxism سه حالت ممکن دارد: بی‌اثر (رفتاری بی‌ضرر)، عامل خطر (مرتبط با پیامد منفی)، یا عامل محافظ (مرتبط با پیامد مثبت) — و این‌ها می‌توانند هم‌زمان رخ دهند. مثلاً یک بیمار می‌تواند هم‌زمان از sleep bruxism هم سایش دندان بگیرد و هم راه هوایی‌اش باز بماند.

چطور bruxism را بسنجیم؟

دو راه کلی برای سنجش وجود دارد: بدون ابزار (non-instrumental) و با ابزار (instrumental).

بدون ابزار: شامل خوداظهاری بیمار (self-report) و معاینه‌ی بالینی است. خوداظهاری ابزار اصلی است، اما یک ضعف ظریف دارد: رابطه‌ی bruxism با استرس و اضطراب می‌تواند باعث شود بیمار بیشتر گزارش بدهد — یعنی گاهی self-report، به‌جای فعالیت واقعی عضله، صرفاً ناراحتی روانی را منعکس می‌کند.

برای awake bruxism، روش پیشنهادی این است که اول به بیمار توضیح داده شود clenching و bracing دقیقاً چه هستند، سپس بیمار یک تا دو هفته خودش را با یک دفترچه‌ی روزانه (diary) پایش کند. برای sleep bruxism هم می‌توان از همسر، یا در کودکان از والدین، کمک گرفت؛ چون خود بیمار در خواب است و نمی‌تواند مشاهده‌گر باشد.

نشانه‌های بالینی مشترک هر دو نوع شامل بزرگ‌شدن عضلات جونده، رد دندان‌ها روی زبان یا لب، و خط سفید روی مخاط گونه است. آسیب دندانی، شکست مکرر کارهای ترمیمی، و سایش دندان (attrition) هم از نشانه‌ها هستند — اما با یک هشدار مهم: سایش دندان می‌تواند نشانه‌ی bruxism گذشته باشد و لزوماً دلیلی بر فعالیت فعلی نیست؛ سایش یک رکورد تاریخی است، نه یک تشخیص لحظه‌ای.

با ابزار: برای awake bruxism از الکترومیوگرافی (EMG) حین بیداری و اپ‌های ثبت لحظه‌ای استفاده می‌شود. برای sleep bruxism از EMG حین خواب و پلی‌سومنوگرافی (polysomnography) استفاده می‌شود، با ضبط صدا و تصویر به‌عنوان مکمل.

حد آستانه (cut-off)

مقاله صریحاً می‌گوید استفاده از یک حد آستانه‌ی ثابت و یکسان برای همه‌ی افراد — «این عدد یعنی bruxism دارد، آن عدد یعنی ندارد» — در افراد سالم درست نیست. دلیلش این است که این حدهای آستانه برای اهداف پژوهشی ساخته شده‌اند، نه برای کاربرد بالینی روزمره؛ ضمن آنکه نقطه‌ای که bruxism در آن واقعاً خطرناک می‌شود، بسته به اینکه راجع به کدام پیامد بالینی صحبت می‌کنیم فرق می‌کند.

مقاله یک مثال روشن می‌زند: فشردن طولانی دندان‌ها می‌تواند عضله و مفصل را overload کند، اما به محض اینکه خستگی یا درد شروع شود، بدن خودش فعالیت عضله را کم می‌کند — یعنی یک سازوکار محافظتی درونی وجود دارد که حد آستانه‌ی ثابت را عملاً غیرممکن می‌سازد. پیشنهاد نهایی این است که bruxism به‌صورت یک طیف پیوسته سنجیده شود، نه با شمارش خشک تعداد رویدادها.

سیستم نمره‌دهی جدید

نسخه‌ی ۲۰۱۳ سه سطح داشت، اما با ایراد همراه بود. نسخه‌ی بازنگری‌شده این‌گونه است:

Possible (محتمل): فقط بر اساس خوداظهاری مثبت بیمار.
Probable (احتمالی): بر اساس معاینه‌ی بالینی مثبت، با یا بدون خوداظهاری.
Definite (قطعی): بر اساس ارزیابی ابزاری مثبت (مثل EMG)، با یا بدون دو معیار دیگر.

خود مقاله تأکید می‌کند این سیستم هم صرفاً یک پیشنهاد است و باید با پژوهش‌های بعدی اعتبارسنجی شود.

نقشه راه و جمع‌بندی

مقاله می‌گوید هنوز با یک ارزیابی ایده‌آل فاصله داریم، و برای تحقیقات آینده یک اصل پیشنهاد می‌کند: اصل A4 — دقیق (accurate)، قابل‌اجرا (applicable)، مقرون‌به‌صرفه (affordable)، و در دسترس (accessible).

چهار نتیجه‌ی نهایی مقاله: اول، sleep و awake bruxism هر دو فعالیت عضلات جویدن، به‌ترتیب در خواب و بیداری، هستند. دوم، در افراد سالم bruxism بیماری نیست؛ یک رفتار است که می‌تواند هم‌زمان عامل خطر یا عامل محافظ باشد. سوم، هم روش‌های بدون ابزار و هم روش‌های ابزاری قابل استفاده‌اند، اما هر دو نیاز به پژوهش بیشتر دارند. چهارم، نباید از یک حد آستانه‌ی ثابت برای افراد سالم استفاده کرد؛ bruxism باید به‌صورت یک طیف پیوسته دیده شود.

پرسش‌های پرتکرار

آیا bruxism یک بیماری است؟
در افراد سالم خیر. کنسنسوس بین‌المللی ۲۰۱۸ صریحاً bruxism را در این افراد یک رفتار می‌داند، نه یک بیماری — رفتاری که بسته به شرایط می‌تواند عامل خطر، عامل محافظ، یا کاملاً بی‌اثر باشد.

فرق sleep bruxism و awake bruxism چیست؟
sleep bruxism فعالیت عضلانی منظم یا نامنظم حین خواب است؛ awake bruxism تماس مکرر یا طولانی دندان‌ها، یا bracing/thrusting، حین بیداری است. هر دو در اصل فعالیت عضله‌اند، نه پدیده‌ای که از سطح دندان شروع شود.

آیا یک عدد ثابت برای تشخیص bruxism وجود دارد؟
نه. مقاله صریحاً با حد آستانه‌ی ثابت برای افراد سالم مخالف است و پیشنهاد می‌کند bruxism به‌صورت یک طیف پیوسته سنجیده شود، نه با یک عدد قطع‌کننده.

سایش دندان یعنی فرد حالا هم در حال bruxism است؟
نه لزوماً. سایش دندان یک رکورد تاریخی از فعالیت گذشته است و به‌تنهایی دلیلی بر فعالیت عضلانیِ فعلی نیست.