Insight 64 — اینجوری هم میشه به فرول نگاه کرد،یه استفاده ی معکوس از مقاله معروف در مورد فرول

توضیح بالینی

وقتی دندان خلفیِ اندوشده برای افزایش طول تاج ارجاع می‌شود، لازم نیست هدفِ جراحی فرولِ کاملِ ۳۶۰ درجه باشد؛ همان معیاری که Rethinking Ferrule برای پذیرشِ یک وضعیتِ باقی‌مانده تعریف کرده — باکال و لینگوالِ سالم، پروگزیمالِ ناقص — می‌تواند هدفِ جراحی باشد

وقتی قرار است فرولِ یک دندانِ خلفی را با جراحی به دست بیاوریم، هر میلی‌متری که می‌خواهیم قیمتی دارد که از جیبِ استخوان پرداخت می‌شود. اما در برگه‌ی ارجاع معمولاً فقط می‌نویسیم «فرولِ کافی»، بدون اینکه بگوییم کجا. این یادداشت درباره‌ی جمله‌ی دقیق‌تری است که من می‌نویسم، و مقاله‌ای که مبنای آن است — مقاله‌ای که آگاهانه برعکسِ مقصودِ خودش خوانده‌ام.

• توضیح بالینی
  دندان خلفیِ اندوشده‌ای با ریشه‌ی خوب اما فرولِ ناکافی، که باید برای افزایش طول تاج ارجاع شود. به‌جای درخواستِ فرولِ کاملِ ۳۶۰ درجه، برای جراح می‌نویسم تمرکز روی باکال و لینگوال باشد و در پروگزیمال‌ها ارتفاعِ حدود ۱ میلی‌متر کافی است — یک اغماضِ آگاهانه که استخوانِ اینترپروگزیمال و پاپیلا را حفظ می‌کند.


• موقعیت، و سؤالی که کمتر پرسیده می‌شود
  یک موقعیت آشنا: دندان خلفی اندو شده، ریشه خوب، اما فرول کافی نیست و بیمار باید برای جراحی افزایش طول تاج (crown lengthening) ارجاع شود. تا اینجا همه‌چیز روتین است. سؤال از جایی شروع می‌شود که کمتر پرسیده می‌شود: حالا که قرار است جراحی انجام شود، دقیقاً چقدر فرول بخواهیم؟


• استاندارد، و پاسخِ پیش‌فرضِ ارجاع
  اول استاندارد را مرور کنیم ، فرول ایده‌آل یعنی دیواره سالم دورتادور دندان با حدود ۲ میلی‌متر ارتفاع و حداقل ۱ میلی‌متر ضخامت، که کراون آن را در بر می‌گیرد و مهار می‌کند. پاسخ پیش‌فرض در ارجاع هم همین است: جراحی تا جایی پیش برود که این فرول کامل و یکنواخت ۳۶۰ درجه به دست بیاید،به اصطلاح حالا که میشه ،چرا نه؟


• چیزی که من برای جراح می‌نویسم
  من در این دندان‌ها چیز دیگری برای جراح می‌نویسم: تمرکز روی باکال و لینگوال باشد و در پروگزیمال‌ها ارتفاع حدود ۱ میلی‌متر کافی است. یعنی آگاهانه در پروگزیمال‌ها از استاندارد ۲ میلی‌متر اغماض می‌کنم و به سمت فرول ۳۶۰ درجه نمیرم.


• مبنای این اغماض، و خواندنِ معکوسِ آن
  مبنای این اغماض مقاله‌ی Rethinking Ferrule (Jotkowitz و Samet، BDJ 2010) است، اما نه دقیقاً به آن شکلی که مقاله نوشته شده. مقاله درباره‌ی وضعیت تحمیلی حرف می‌زند: دندانی که تخریب شده و فقط بخشی از دیواره‌هایش مانده. حرف اصلی‌اش این است که کارآمدی فرول به محل دیواره‌ها و جهت نیرو بستگی دارد، نه صرفاً به کامل بودن حلقه. دندان خلفی نیروی عمدتاً عمودی می‌گیرد، و دیواره‌هایی که این بار را مهار می‌کنند باکال و لینگوال هستند. نتیجه‌ای که مقاله می‌گیرد: اگر باکال و لینگوال سالم مانده باشند و پروگزیمال‌ها ناقص، وضعیت قابل قبول است.
  
  من این جمله را برعکس می‌خوانم. مقاله می‌گوید اگر این دو دیواره «مانده باشند» کافی است. خب، وقتی خودمان قرار است ساختار را با جراحی به دست بیاوریم، چرا هدف‌مان چیزی بیشتر از همان باشد؟ مقاله دارد باقی‌مانده را ارزیابی می‌کند، من همان معیار پذیرش را برمی‌دارم و به عنوان هدف جراحی می‌گذارم. اگر آن وضعیت برای ماندن دندان کافی است، برای ساختنش هم کافی است.


• چرا این معامله متقارن نیست
  و اینجا یک نکته هست که کل معامله را جذاب می‌کند: این معامله متقارن نیست. پروگزیمال‌ها همان‌جایی هستند که پوسیدگی بیشتر می‌رود، باکس‌ها عمیق‌تر می‌شوند و ساختار پایین‌تر از همه‌جا از دست می‌رود. یعنی رساندن پروگزیمال‌ها به فرول کامل، سنگین‌ترین بخش جراحی است. ما داریم دقیقاً به همین تمایل پروگزیمال‌ها به پوسیدگی بدل می‌زنیم: سنگین‌ترین بخش برداشت استخوان درست همان جایی لازم می‌شد که بیومکانیک دندان کمترین نیاز را به آن دارد. از آن صرف نظر می‌کنم و همان دو دیواره‌ای را می‌گیرم که واقعاً بار را می‌برند.


• چیزی که بیمار به دست می‌آورد
  چیزی که بیمار به دست می‌آورد کم نیست: استخوان اینترپروگزیمال حفظ می‌شود، پاپیلا و نسبت تاج به ریشه کمتر آسیب می‌بیند، و فضایی برای گیر غذایی ساخته نمی‌شود. و من هم تصمیم بی‌پشتوانه‌ای نگرفته‌ام، چون معیار پذیرش را از همان منبع علمی گرفته‌ام که فرول را بازتعریف کرده است.


• قیدهای این تصمیم
  البته این کار قید دارد. باکال و لینگوال باید بعد از تراش واقعاً واجد شرایط بمانند، یعنی ارتفاع کافی داشته باشند و ضخامتشان زیر ۱ میلی‌متر نرود. و نیروی لترال بیمار هم باید سبک باشد؛ در گروپ فانکشن با کاسپ‌های بلند یا پارافانکشن واضح، خود من هم سراغ فرول پروگزیمال بیشتر می‌روم.


• مقاله‌ی مرجع
  منبع: Jotkowitz A, Samet N. Rethinking ferrule, a new approach to an old dilemma. Br Dent J 2010; 209: 25-33.

محتوای این صفحه برای استفادهٔ آموزشی دندان‌پزشکان و دانشجویان دندان‌پزشکی تهیه شده است.