نورالژی تریژمینال
آنچه یک دندانپزشک عمومی باید بداند.
∆ این بیمار چطور وارد مطب میشود
بیماری میآید و میگوید یک درد وحشتناک در فک بالا یا پایین دارد. معمولاً هم یک دندان مشخص را نشان میدهد و اصرار دارد که مشکل از همان است. اگر دقت نکنیم، همین اصرار ما را به سمت اندو یا کشیدن یک دندان کاملاً سالم میبرد. این اتفاق آنقدر شایع است که بسیاری از این بیماران، پیش از رسیدن به تشخیص درست، چند دندان سالم خود را از دست دادهاند.
∆ چه چیزی این درد را متفاوت میکند
پنج ویژگی، این درد را از درد دندانی جدا میکند:
۱. کوتاه بودن حمله. درد چند ثانیه طول میکشد، نهایتاً تا دو دقیقه. بعد کاملاً قطع میشود. درد پالپی چنین رفتاری ندارد، پالپیت یک درد کشدار و ادامهدار است.
۲. جنس درد. بیمار از کلماتی مثل برقگرفتگی، تیر کشیدن، شوک و چاقو استفاده میکند. درد پالپی معمولاً ضرباندار و مبهم توصیف میشود.
۳. نقطهی تریگر. یک ناحیهی کوچک روی صورت، لثه یا مخاط وجود دارد که با کوچکترین تماس، حمله شروع میشود. مسواک زدن، اصلاح صورت، شستن صورت، حرف زدن، جویدن، حتی وزش باد. نکته اینجاست که محرک، یک محرک بیضرر است، یعنی چیزی که برای هیچ آدم سالمی درد ندارد. این با درد دندانی که با سرما و گرما تحریک میشود فرق دارد.
۴. یکطرفه بودن. درد تقریباً همیشه فقط یک سمت صورت است و از خط وسط رد نمیشود.
۵. خواب. این درد معمولاً بیمار را نیمهشب بیدار نمیکند. پالپیت irreversible دقیقاً همان چیزی است که بیمار را شب از خواب میپراند.
یک ویژگی دیگر هم هست که خیلی کمککننده است. بلافاصله بعد از یک حمله، یک دورهی کوتاه وجود دارد که هرچقدر هم نقطهی تریگر را تحریک کنید، درد راه نمیافتد. اسمش refractory period است و تقریباً مختص همین بیماری.
∆ کجای صورت درگیر میشود
به زبان کاربردی، سه ناحیه:
- پیشانی و اطراف چشم
- گونه، فک بالا، دندانهای بالا، لب بالا، کنار بینی
- فک پایین، دندانهای پایین، لب پایین، چانه، جلوی گوش
ناحیهی دوم و سوم به مراتب شایعترند و دقیقاً به همین دلیل است که این بیماران اول سراغ دندانپزشک میآیند نه پزشک. درگیری فقط ناحیهی پیشانی نادر است.
∆ معاینه چه چیزی نشان میدهد
هیچ چیز. و همین «هیچ چیز» مهمترین یافته است.
- تستهای حیاتی پالپ نرمال
- پرکاشن و پالپیشن معمولاً منفی
- رادیوگرافی بدون ضایعه
- حس صورت در معاینه سالم است، بیمار بیحسی یا کرختی ندارد
اگر تصویر بالینی شبیه نورالژی است ولی هیچ توجیه دندانی پیدا نمیکنید، همین تناقض بین شدت درد و نرمال بودن همه چیز، خودش تشخیص را میسازد.
یک کار ساده هم میتوانید بکنید. اگر بیحسی موضعی در نقطهی تریگر، برای مدت اثر دارو حملات را کاملاً قطع کند، این به نفع تشخیص است.
∆ چه زمانی نگرانتر باشیم
اینها یعنی احتمال یک علت زمینهای مثل تومور یا اماس بیشتر است و ارجاع باید فوریتر باشد:
- سن زیر چهل سال
- درد دوطرفه
- کرختی یا کاهش حس واقعی در معاینه
- درگیری همزمان عصبهای دیگر، مثل دوبینی، کاهش شنوایی یا ضعف عضلات صورت
- بیماری که به داروی خط اول اصلاً جواب نمیدهد
∆ تشخیص نهایی چطور گذاشته میشود
تشخیص بالینی است، یعنی بر اساس همین شرح حال. اما هر بیمار باید MRI مغز با پروتکل مخصوص عصب تریژمینال بشود تا علت زمینهای رد شود و اگر قرار باشد روزی جراحی شود، تصمیمگیری ممکن باشد. سفارش و تفسیر این MRI کار ما نیست، کار نورولوژیست است.
∆ دارو، فقط در حد آشنایی
داروی خط اول کاربامازپین است و اکسکاربازپین جایگزین آن. هر دو ضدتشنجاند و با آرام کردن تحریکپذیری عصب کار میکنند، نه با اثر مسکن.
چند نکتهی عملی:
- پاسخ به کاربامازپین معمولاً چشمگیر و سریع است. اگر بیمار هیچ پاسخی ندهد، احتمالاً تشخیص چیز دیگری است
- شروع با دوز پایین و افزایش تدریجی. مدیریت دوز و آزمایشهای پایش (شمارش سلولی، تست کبدی، سدیم خون) کار متخصص است، نه ما
- عوارض شایعش سرگیجه، خوابآلودگی، عدم تعادل و دوبینی است. اگر بیماری با این شکایات برگشت، بفرستیدش پیش پزشک معالجش
- تداخل دارویی مهم برای ما: اریترومایسین، کلاریترومایسین و فلوکونازول سطح کاربامازپین را بالا میبرند و میتوانند بیمار را مسموم کنند. اگر برای این بیمار آنتیبیوتیک یا ضدقارچ لازم شد، این را در نظر بگیرید
- مسکنهای معمول، ایبوپروفن و استامینوفن و حتی مخدرها، روی این درد اثر ندارند. تجویزشان فقط وقت تلف کردن است
اگر بیمار به دارو جواب ندهد یا عوارض را تحمل نکند، گزینههای جراحی وجود دارد که کاملاً خارج از حیطهی ماست.
∆ خلاصهی کاری
درد شوکمانند، چند ثانیهای، یکطرفه، با لمس سبک شروع میشود، تستهای دندانی همه نرمال. در این حالت دست نگه دارید. هیچ درمان برگشتناپذیری روی دندان انجام ندهید. بیمار را به نورولوژیست یا کلینیک درد اوروفاسیال ارجاع دهید و در گزارش ارجاع بنویسید که علل دندانی را بررسی و رد کردهاید. همین یک جمله مسیر بیمار را کوتاه میکند.
∆ منابع
- Headache Classification Committee of the International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition (ICHD-3). Cephalalgia. 2018;38(1):1-211. — معیارهای تشخیصی.
- Bendtsen L, Zakrzewska JM, Abbott J, et al. European Academy of Neurology guideline on trigeminal neuralgia. Eur J Neurol. 2019;26(6):831-849. doi:10.1111/ene.13950
- Cruccu G, Gronseth G, Alksne J, et al. AAN-EFNS guidelines on trigeminal neuralgia management. Eur J Neurol. 2008;15(10):1013-1028 — اولین گایدلاین مشترک EFNS و AAN که نسخهی ۲۰۱۹ اروپا جایگزینش شد.
- Royal College of Surgeons of England, Faculty of Dental Surgery. Guidelines for the Management of Trigeminal Neuralgia. 2021 — مخصوص همین موقعیت دندانپزشکی نوشته شده.
- Di Stefano G, Truini A. Trigeminal neuralgia: a practical guide. Pract Neurol. 2021 (PMC8461413)
- Zakrzewska JM, et al. مرور گایدلاین بریتانیا در Cleveland Clinic Journal of Medicine. 2023;90(6):355