DentAI – سرنوشت ونیرهای سرامیکی: باند رو انامل، دنتین یا کامپوزیت قدیمی؟

یک تفکیک مهم: بقا در برابر موفقیت

قبل از رفتن سراغ اعداد، باید دو مفهوم را از هم جدا کرد.

بقا (Survival): ونیر دچار شکست مطلق نشده باشد. یعنی نیاز به ساخت مجدد ونیر، درمان اندودنتیک پس از قرارگیری ونیر، تغییر طرح درمان یا کشیدن دندان پیدا نکرده باشد.

موفقیت (Success): ونیر در طول دوره پیگیری به هیچ مداخله کلینیکی نیاز پیدا نکرده باشد.

پس ممکن است ونیری هنوز در دهان باشد و از نظر Survival موفق حساب شود، اما چون در طول پیگیری حداقل یک بار پای صندلی کار برده، در گروه Success قرار نگیرد. فاصله‌ی این دو عدد در هر گروه، همان چیزی است که مقدار دردسر بالینی آن بستر را نشان می‌دهد.

اعداد اصلی

وقتی داده‌های این ۶ مطالعه با هم ترکیب شد، نتایج بر اساس بستر باندینگ این‌طور بود:

بستر	بقا	موفقیت
انامل	۹۹٪	۹۹٪
دنتین، اکسپوژر حداقل	۹۵٪	۹۵٪
کامپوزیت رزینی موجود	۹۴٪	۷۰٪
دنتین، اکسپوژر شدید	۹۱٪	۷۴٪

محدوده‌های گزارش‌شده: انامل ۹۸ تا ۱۰۰ برای هر دو شاخص؛ اکسپوژر حداقل دنتین ۹۱ تا ۱۰۰ برای بقا و ۹۰ تا ۹۹ برای موفقیت؛ کامپوزیت موجود ۹۱ تا ۹۷ و ۶۰ تا ۸۰؛ اکسپوژر شدید دنتین ۸۴ تا ۹۸ و ۶۴ تا ۸۵.

نکته‌ی کلیدی جدول این است که در انامل و در اکسپوژر حداقل دنتین، دو عدد بقا و موفقیت تقریباً یکی هستند. اما در کامپوزیت موجود و در اکسپوژر شدید دنتین، ونیر معمولاً سر جایش می‌ماند ولی برای نگه داشتنش مداخله لازم شده است. کامپوزیت موجود از این نظر بدترین گروه بود؛ حدود ۳۰٪ ونیرها در طول پیگیری به مداخله نیاز پیدا کردند.

در مقایسه مستقیم، ونیرهای باندشده به دنتین عوارض و شکست بیشتری نسبت به ونیرهای باندشده به انامل داشتند. همچنین ونیرهای روی دنتین با اکسپوژر حداقل، نسبت به اکسپوژر شدید، به‌طور معنی‌داری کمتر به مداخله کلینیکی نیاز پیدا کردند.

چرا باند به دنتین دردسر بیشتری دارد

باند به انامل عمدتاً بر تشکیل resin tags تکیه دارد و از نظر بالینی اتصال قابل‌اعتمادتری می‌دهد. دنتین به دلیل ماهیت مرطوبش سطح دشوارتری است و نفوذ رزین در آن می‌تواند ناقص بماند. مقاله تأکید می‌کند که با پروتکل ادهزیو مناسب و آماده‌سازی درست سطح، باند بادوام به دنتین هم قابل دستیابی است.

آنچه در پیگیری‌های بالینی دیده شده این است که بخش قابل‌توجهی از عوارض به از دست رفتن اتصال برمی‌گردد: مایکرولیکیج، تغییر رنگ مارژین، پوسیدگی ثانویه و جداشدگی یا شکست ونیر. در بسیاری از موارد شکست هم، قطعه‌ی شکسته پیش از fracture اتصالش را از دست داده بود؛ یعنی loss of adhesion ممکن است مقدم بر شکست باشد.

نکات کلینیکی

حفظ انامل مهم‌ترین متغیر است

مقاله انامل را مطلوب‌ترین بستر برای adhesion ونیر معرفی می‌کند و تأکید دارد که حفظ انامل هنگام preparation و قرار گرفتن مارژین‌ها روی انامل برای موفقیت بلندمدت اهمیت دارد. رویکردهای محافظه‌کارانه، از جمله تکنیک‌های non-preparation و ونیرهای با ضخامت حداکثر حدود ۰/۲ میلی‌متر، به حفظ انامل کمک می‌کنند. مقاله اشاره می‌کند که ساخت چنین ونیرهای فوق‌نازکی با تکنیک‌های دستی، heat-press و CAD-CAM دشوار بوده و 3D printing می‌تواند یک راهکار بالقوه باشد.

روی کامپوزیت قدیمی باید محتاط‌تر بود

ونیرهای باندشده به ترمیم‌های کامپوزیتی موجود، نسبت به ونیرهای باندشده به ساختار دندان، عوارض بیشتری نشان دادند. مقاله اشاره می‌کند که conditioning و bonding protocol مناسب و silica-coating کامپوزیت موجود می‌تواند نتایج را بهبود دهد، هرچند نتایج همچنان از باند به ساختار دندان ضعیف‌تر بود.

گسترش preparation به سمت پالاتال در برخی شرایط

در دندان‌هایی با ترمیم کامپوزیت بزرگ یا اکسپوژر قابل‌توجه دنتین، مقاله پیشنهاد می‌کند preparation در صورت نیاز به سمت پالاتال گسترش پیدا کند تا مقدار بیشتری از سطح باندشونده روی انامل قرار بگیرد و سطح اتصال زیاد شود.

در مقابل، بهتر است از palatal chamfer پرهیز شود مگر اینکه اندیکاسیون مشخصی داشته باشد. این طرح preparation محافظه‌کارانه نیست و در مقایسه با طراحی shoulder، marginal discrepancy بیشتری نشان داده است.

ناحیه سرویکال حساس‌ترین نقطه است

مایکرولیکیج و تغییر رنگ مارژین در مطالعات بیشتر در ناحیه سرویکال دیده شدند. مقاله این را به کاهش ضخامت انامل در این ناحیه و احتمال بیشتر قرار گرفتن مارژین ونیر روی دنتین ربط می‌دهد. در مقابل، مارژین‌های پروگزیمال که در این مطالعات پنهان بودند، عموماً بدون تغییر رنگ گزارش شدند.

در اکسپوژر بیش از ۵۰٪ دنتین، IDS کمک می‌کند

در یکی از مطالعات واردشده در این مرور، استفاده از Immediate Dentin Sealing (IDS) در preparationهایی با بیش از ۵۰٪ dentin exposure با افزایش survival از ۸۱/۸٪ به ۹۶/۴٪ همراه بود. نویسندگان IDS را در کنار بررسی fit ونیر قبل از bonding و surface treatment مناسب، به‌عنوان استراتژی پیشگیرانه مطرح کرده‌اند.

فیت ونیر قبل از باندینگ

مقاله ارزیابی fit ونیر پیش از bonding را، به‌خصوص وقتی اکسپوژر دنتین قابل‌توجه است، در کنار سایر اقدامات پیشگیرانه مطرح می‌کند.

در اکسپوژر وسیع دنتین، مداخلات بعدی خطرناک‌اند

مقاله مواردی از fracture ونیر هنگام آماده‌سازی access cavity اندودنتیک را گزارش کرده و تأکید می‌کند که مداخلات تهاجمی می‌توانند باعث شکست ونیر یا حتی دندان شوند. بنابراین وضعیت پالپ و احتمال نیاز به درمان اندودنتیک باید از ابتدا در برنامه‌ریزی درمان دیده شود.

پارافانکشن و محافظ اکلوزالی

در یکی از مطالعات رابطه‌ی مشخصی میان bruxism و failure دیده نشد. با این حال مطالعه‌ی دیگری استفاده از protective occlusal devices را برای بیماران دارای عادات پارافانکشنال توصیه کرده بود. شواهد این بخش به اندازه‌ی یافته‌های مربوط به substrate قطعی نیستند.

Heat-pressed در مقایسه با CAD-CAM

هر دو روش با marginal gap همراه‌اند و حذف کامل این gap ممکن نیست. با این حال ونیرهای glass-ceramic ساخته‌شده به روش heat-pressed، fit داخلی و مارژینال بهتر و microleakage کمتری نسبت به ونیرهای CAD-CAM نشان داده‌اند.

ارقام شکست مطلق

در داده‌های این مرور، میزان absolute failure برای ونیرهای باندشده به ترمیم‌های کامپوزیتی موجود ۲۵/۳٪ و برای ونیرهای باندشده به substrate دندانی بدون ترمیم ۹/۵٪ گزارش شده است. نویسندگان در نتیجه‌گیری این اختلاف را به‌عنوان یکی از یافته‌های مهم مطالعه مطرح کرده‌اند.

در مورد دنتین هم تفاوت قابل‌توجه بود: absolute failure در اکسپوژر حداقل ۹/۵٪ و در اکسپوژر شدید ۳۰/۶٪ گزارش شد.

محدودیت‌های مطالعه

این نتایج باید با توجه به محدودیت‌های مطالعه تفسیر شوند. تنها ۶ مطالعه بالینی وارد مرور شدند و مطالعات از نظر طراحی، تعداد نمونه و مدت پیگیری با هم تفاوت داشتند.

تمام مطالعات روی glass-matrix ceramics انجام شده بودند، اما در برخی از آن‌ها داده‌های انواع مختلف سرامیک، از جمله feldspathic، leucite-reinforced و lithium disilicate، جداگانه گزارش نشده بود. بنابراین بر اساس این مرور نمی‌توان عملکرد این مواد را مستقل از یکدیگر مقایسه کرد.

نویسندگان همچنین اشاره می‌کنند که follow-up در بیشتر مطالعات نسبتاً کوتاه بوده و ممکن است برای ارزیابی نتایج بلندمدت و longevity ونیر کافی نباشد.

جمع‌بندی

انامل مطلوب‌ترین substrate برای ونیرهای سرامیکی است. ونیرهای باندشده به انامل بالاترین میزان بقا و موفقیت را داشتند، هر دو ۹۹٪.

باند به کامپوزیت رزینی موجود با survival حدود ۹۴٪ همراه بود، اما success به ۷۰٪ کاهش یافت.

در اکسپوژر حداقل دنتین، survival و success هر دو حدود ۹۵٪ بودند. اما در اکسپوژر شدید دنتین، survival به ۹۱٪ و success به ۷۴٪ رسید.

بنابراین از دیدگاه این مقاله، حفظ حداکثری انامل و انتخاب دقیق substrate هنگام preparation از عوامل مهم در کاهش عوارض و افزایش longevity ونیرهای سرامیکی هستند. جایی که دنتین یا کامپوزیت موجود بخش قابل‌توجهی از substrate را تشکیل می‌دهد، باید با دقت بیشتری سراغ surface treatment، bonding protocol، IDS در اکسپوژر وسیع دنتین، بررسی fit ونیر و استراتژی‌های پیشگیرانه رفت.