بریج با ریتینر اکلوزال ونیر؛ راهی محافظه‌کارانه برای جایگزینی دندان‌های خلفی؟

معرفی

فرض کنیم بیماری مولر اولش را از دست داده، اما دندان‌های مجاور فضای بی‌دندانی سالم هستند. برای جایگزینی دندان ازدست‌رفته چه انتخاب‌هایی داریم؟

ایمپلنت یکی از گزینه‌هاست، اما همیشه امکان‌پذیر نیست. گاهی محدودیت‌های پزشکی یا آناتومیک وجود دارد و گاهی بیمار به دلایل مالی یا شخصی تمایلی به انجام جراحی ندارد.

گزینهٔ دیگر بریج متداول سه‌واحدی است؛ درمانی که برای جایگزینی یک دندان، به تراش قابل‌توجه دو دندان سالم مجاور نیاز دارد.

بریج‌های باندشونده یا Resin-Bonded Fixed Partial Dentures راه محافظه‌کارانه‌تری هستند، اما این رستوریشن‌ها نیز مشکلاتی مانند دباندینگ و شکست ریتینر یا کانکتور دارند؛ مشکلاتی که در نواحی خلفی، به دلیل نیروهای بالاتر جویدن، اهمیت بیشتری پیدا می‌کنند.

در مطالعه‌ای که سال ۲۰۲۶ منتشر شده، پژوهشگران طراحی متفاوتی را بررسی کردند: استفاده از اکلوزال ونیر به‌عنوان ریتینر بریج خلفی.

در واقع، همان ایدهٔ پوشاندن سطح اکلوزال با یک رستوریشن نازک، این بار برای ساخت یک بریج سه‌واحدی به کار گرفته شده است.

اما چنین طراحی‌ای چه مزیتی دارد و آیا می‌توان به نتایج آن اعتماد کرد؟

توضیح

منطق طراحی

برای موفقیت یک بریج باندشونده باید دو مسئله را هم‌زمان حل کنیم: ایجاد سطح باندینگ کافی و تأمین مقاومت مکانیکی مناسب.

در این طراحی، به‌جای استفاده از ریتینر اینله‌ای یا وینگ‌های متداول، سطح اکلوزال دندان‌های پایه پوشانده می‌شود. ریتینر علاوه بر شیب‌های داخلی کاسپ‌ها، یعنی سطوح رو به شیار مرکزی، شیب‌های خارجی آن‌ها را نیز می‌پوشاند.

این پوشش در سمت فضای بی‌دندانی به سطح پروگزیمال دندان امتداد پیدا می‌کند.

بنابراین، هم سطح وسیعی برای باندینگ فراهم می‌شود و هم بخش‌های عمودی ریتینر می‌توانند به مقاومت آن در برابر جابه‌جایی کمک کنند.

نکتهٔ مهم این است که برخلاف بعضی ریتینرهای اینله‌ای، بخش عمدهٔ سطح باندینگ روی مینا قرار می‌گیرد؛ موضوعی که می‌تواند به دوام اتصال کمک کند.

انتخاب بیمار

در این مطالعه، ۴۰ بریج برای جایگزینی مولر اول در ۳۵ بیمار ساخته شد.

دندان‌های پایه زنده، از نظر پریودنتال سالم و فاقد پوسیدگی‌های وسیع بودند. ارتفاع کلینیکی تاج حداقل چهار میلی‌متر بود و دندان‌ها الاینمنت تقریباً طبیعی داشتند.

بیماران دارای براکسیسم، ریسک بالای پوسیدگی یا شرایط نامناسب پالپی وارد مطالعه نشدند.

بنابراین، نتایج را نمی‌توان مستقیماً به بیمارانی با ترمیم‌های وسیع، دندان‌های پایهٔ به‌شدت تخریب‌شده یا نیروهای اکلوزالی بالا تعمیم داد.

طراحی و تراش دندان‌های پایه

پژوهشگران دو طراحی متفاوت را بررسی کردند.

طراحی اول (D1)

در این طراحی، سطح اکلوزال هر دو دندان پایه حدود یک میلی‌متر کاهش داده شد، به‌گونه‌ای که آناتومی کلی دندان حفظ شود.

کاسپ‌های فانکشنال بِوِل (Bevel) شدند و در محیط پیرامونی سطح اکلوزال، یک شولدر گرد با عرض حدود یک میلی‌متر ایجاد شد.

تراش در سطوح پروگزیمال مجاور فضای بی‌دندانی نیز گسترش پیدا کرد، اما تا محدودهٔ Line Angleهای باکال و لینگوال محدود ماند.

در نتیجه، قسمت عمدهٔ سطوح باکال و لینگوال دست‌نخورده باقی می‌ماند.

طراحی دوم (D2)

طراحی دوم مشابه D1 بود، اما دو تفاوت داشت.

اول اینکه تراش پروگزیمال از Line Angle لینگوال عبور می‌کرد و تا میانهٔ سطح لینگوال ادامه پیدا می‌کرد.

دوم اینکه یک شیار محوری در قسمت باکالی تراش پروگزیمال هر دندان پایه اضافه می‌شد.

هدف از این تغییرات، افزایش سطح باندینگ، بهبود مقاومت ریتینر و تقویت نواحی مستعد شکست بود.

البته این مزایا به قیمت تراش بیشتر ساختار دندان به دست می‌آیند. بنابراین، باید مشخص شود که آیا این افزایش تراش واقعاً به بهبود عملکرد کلینیکی منجر می‌شود یا نه.

انتخاب زیرکونیا و طراحی بریج

پژوهشگران از دو نوع زیرکونیای مونولیتیک استفاده کردند:

3Y-TZP که استحکام و چقرمگی شکست (Fracture Toughness) بالاتری دارد، اما اپک‌تر است.

5Y-PSZ که ترنسلوسنسی بیشتری دارد، اما از نظر خواص مکانیکی ضعیف‌تر است.

با ترکیب دو نوع زیرکونیا و دو طراحی تراش، چهار گروه ده‌تایی تشکیل شد.

در طراحی دیجیتال، حداقل ضخامت اکلوزالی ۰٫۸ میلی‌متر و سطح مقطع کانکتور ۱۲ میلی‌متر مربع در نظر گرفته شد.

این مسئله اهمیت دارد، چون در بریج‌های خلفی، کانکتورها و نواحی اتصال اجزای ریتینر از قسمت‌های مستعد تمرکز تنش هستند.

باندینگ؛ بخش مهم موفقیت درمان

در این بریج‌ها، اتصال به دندان نقش اساسی دارد و نمی‌توان صرفاً به گیر مکانیکی ریتینر تکیه کرد.

در مطالعه، سطح داخلی زیرکونیا سندبلاست و با پرایمر حاوی MDP آماده شد. در سمت دندان نیز از اچ مینا، سیستم باندینگ و سمان رزینی دوال‌کیور استفاده شد.

بنابراین، موفقیت چنین درمانی به ایزولاسیون مناسب و ایجاد اتصال قابل اعتماد، هم در سمت دندان و هم در سمت زیرکونیا، وابسته است.

نتایج کلینیکی

بیماران در ماه‌های ۱، ۶، ۱۲ و ۱۸ ارزیابی شدند.

در طول پیگیری هیچ موردی از دباندینگ یا پوسیدگی ثانویه گزارش نشد.

اما سه مورد آسیب مکانیکی مشاهده شد:

• دو شکست کامل در گروه D1/5Y، در ماه‌های چهارم و هفدهم؛ هر دو در محل اتصال قسمت افقی و عمودی ریتینر.
• یک ترک در گروه D2/5Y، در ماه اول؛ روی شیب داخلی کاسپ باکال پرمولر.

در مقابل، هیچ شکست یا ترکی در ۲۰ بریج ساخته‌شده از 3Y گزارش نشد.

نرخ موفقیت گزارش‌شده برای 3Y برابر ۱۰۰ درصد و برای 5Y برابر ۸۵ درصد بود. نرخ بقای 5Y نیز ۹۰ درصد گزارش شد، چون رستوریشن ترک‌خورده همچنان در دهان باقی مانده بود.

با وجود این تفاوت، اختلاف گروه‌ها از نظر آماری معنادار نبود؛ بنابراین نمی‌توان برتری قطعی یکی از مواد یا طراحی‌ها را از این مطالعه نتیجه گرفت.

از نظر زیبایی نیز اگرچه 5Y امتیازات کمی بالاتری دریافت کرد، تفاوت رضایت بیماران و متخصصان معنادار نبود.

شکست‌ها چه چیزی به ما یاد می‌دهند؟

نکتهٔ جالب این مطالعه آن است که هیچ رستوریشنی دباند نشد، اما تعدادی از آن‌ها شکستند.

این موضوع نشان می‌دهد که موفقیت باندینگ لزوماً به معنای موفقیت مکانیکی رستوریشن نیست.

دو شکست کامل در محل اتصال بخش افقی و عمودی ریتینر اتفاق افتاد؛ ناحیه‌ای که احتمال تمرکز تنش در آن وجود دارد.

در یکی از موارد، بیمار هنگام جویدن استخوان دچار شکست رستوریشن شده بود. در مورد دیگر، وجود Wear Facetهایی روی مدل، احتمال براکسیسم تشخیص‌داده‌نشده را مطرح می‌کرد.

ترک سوم نیز احتمالاً با ادجاستمنت اکلوزالی مرتبط بود؛ زیرا برای حذف تداخل در حرکت لترالی، بخشی از شیب کاسپ تراش داده شده بود.

بنابراین، انتخاب ماده، طراحی نواحی اتصال و بررسی دقیق اکلوژن، در کنار باندینگ، اهمیت زیادی دارند.

نتیجه‌گیری

این مطالعه نشان می‌دهد که استفاده از اکلوزال ونیر به‌عنوان ریتینر بریج خلفی، دست‌کم در کوتاه‌مدت، می‌تواند نتایج امیدوارکننده‌ای داشته باشد.

با این حال، چند نکته باید در تفسیر نتایج در نظر گرفته شود.

اول اینکه پیگیری فقط ۱۸ ماه بود و هنوز دربارهٔ دوام بلندمدت این رستوریشن‌ها اطلاعات کافی نداریم.

دوم اینکه تعداد نمونه‌ها محدود بود و نبود اختلاف آماری معنادار را نمی‌توان به معنی عملکرد یکسان مواد یا طراحی‌ها دانست.

سوم اینکه این روش، با وجود محافظه‌کارانه‌تر بودن نسبت به بریج متداول، الزاماً از تمام طراحی‌های باندشونده محافظه‌کارانه‌تر نیست؛ چون به تراش سطح اکلوزال هر دو دندان پایه نیاز دارد.

همچنین این روش به دقت بالا در تراش و امکان ایزولاسیون مناسب برای باندینگ نیاز دارد.

نویسندگان در نهایت طراحی D1 را به دلیل حفظ بیشتر ساختار دندان ترجیح دادند و استفاده از 3Y-TZP را به دلیل خواص مکانیکی بهتر پیشنهاد کردند.

برداشت من این است که این مقاله بیشتر از آنکه یک روش درمانی تثبیت‌شده ارائه کند، مسیر تازه‌ای برای طراحی بریج‌های خلفی محافظه‌کارانه معرفی کرده است.

نکتهٔ اصلی، ایجاد تعادل میان حفظ ساختار دندان، سطح باندینگ و مقاومت مکانیکی رستوریشن است.

به همین دلیل، فعلاً بهتر است این روش را گزینه‌ای امیدوارکننده برای بیماران انتخاب‌شده بدانیم، نه جایگزینی عمومی برای ایمپلنت یا بریج متداول.