آیا برای پروتز فول‌آرچ واقعاً به تیتانیوم‌بار نیاز داریم؟
در ساخت پروتز ثابت فول‌آرچ متکی بر ایمپلنت، استفاده از تیتانیوم‌بار یکی از روش‌های رایج است. اما آیا وجود این بار واقعاً ضروری است؟ آیا نمی‌توان پروتز را به‌صورت یکپارچه از زیرکونیای مونولیتیک ساخت؟
مرور سیستماتیک Delucchi و همکاران در سال ۲۰۲۱ نشان داد که فریم‌ورک‌های تیتانیومی، آلیاژهای فلزی و زیرکونیایی همگی می‌توانند نتایج کلینیکی قابل قبولی داشته باشند. در بیشتر مطالعات، بقای ایمپلنت و پروتز بیش از ۹۰ درصد بود و در اغلب مقایسه‌ها تفاوت معنی‌داری میان متریال‌ها مشاهده نشد.
اما این مرور پاسخ مستقیمی به یک سؤال مهم نمی‌داد: اگر قرار است پروتز فول‌آرچ را از زیرکونیای مونولیتیک بسازیم، اضافه‌کردن تیتانیوم‌بار چه مزیتی دارد؟
مطالعهٔ آزمایشگاهی Sasany و همکاران، منتشرشده در Journal of Prosthetic Dentistry در سال ۲۰۲۶، دقیقاً به این موضوع پرداخته است.
تیتانیوم‌بار چه تأثیری بر مقاومت پروتز دارد؟
پژوهشگران ۳۰ پروتز فول‌آرچ ماگزیلا را روی مدل‌های دارای شش ایمپلنت، در سه گروه مقایسه کردند:
- زیرکونیای معمولی Katana همراه با تیتانیوم‌بار
- همان زیرکونیای Katana بدون بار فلزی
- زیرکونیای مقاوم Ice Plus بدون بار فلزی
پس از شبیه‌سازی جویدن و ترموسایکلینگ، مقاومت پروتزها در برابر شکست اندازه‌گیری شد.
نتایج مقاومت به شکست:
| نوع پروتز | میانگین نیروی شکست |
|---|---|
| Katana بدون بار | ۹۰۰ نیوتن |
| Katana با تیتانیوم‌بار | ۱۵۵۰ نیوتن |
| Ice Plus بدون بار | ۱۷۰۰ نیوتن |
اختلاف میان هر سه گروه از نظر آماری معنی‌دار بود.
اضافه‌کردن تیتانیوم‌بار به زیرکونیای معمولی Katana مقاومت آن را به‌طور قابل‌توجهی افزایش داد. از طرف دیگر، زیرکونیای مقاوم Ice Plus حتی بدون بار فلزی، مقاومت بیشتری نسبت به Katana تقویت‌شده با تیتانیوم نشان داد.
بنابراین نوع زیرکونیا و ویژگی‌های مکانیکی آن می‌تواند به‌اندازهٔ وجود بار یا حتی بیشتر اهمیت داشته باشد.
البته از این نتایج نباید برداشت کرد که حذف بار، خودش باعث افزایش مقاومت می‌شود؛ زیرا گروه Ice Plus دارای بار در این مطالعه وجود نداشت و دو نوع زیرکونیای متفاوت مقایسه شدند.
آیا مقاومت بیشتر همیشه اهمیت کلینیکی دارد؟
این قسمت از دیسکاشن مقاله اهمیت زیادی دارد.
نویسندگان با استناد به مطالعات قبلی، حداکثر نیروهای بایت گزارش‌شده را حدود ۵۰۰ تا ۹۰۰ نیوتن مطرح می‌کنند.
بنابراین هر دو گروه Katana همراه با بار و Ice Plus بدون بار، مقاومت به شکستی بالاتر از این محدوده داشتند.
اما سؤال مهم این است: وقتی یک پروتز در آزمایش تا ۱۵۵۰ نیوتن مقاومت دارد، آیا افزایش این مقاومت به ۱۷۰۰ نیوتن واقعاً اهمیت کلینیکی دارد؟
مقاله نشان نمی‌دهد که این اختلاف ۱۵۰ نیوتنی، با افزایش بقای کلینیکی یا کاهش عوارض همراه است. نویسندگان فقط مطرح می‌کنند که مقاومت بیشتر Ice Plus ممکن است در بیماران دارای پارافانکشن، محافظت بیشتری در برابر شکست ایجاد کند.
از طرفی، نیروی شکست در یک آزمایش بارگذاری نهایی با عملکرد طولانی‌مدت پروتز در دهان یکسان نیست. در این مطالعه فقط پیرسازی کوتاه‌مدت انجام شد و شرایط اکلوژن و پارافانکشن بیمار شبیه‌سازی نشد.
بنابراین ۹۰۰ نیوتن را نباید یک آستانهٔ قطعی برای موفقیت کلینیکی در نظر گرفت؛ همان‌طور که بالاتربودن مقاومت شکست نیز الزاماً به معنی دوام بالینی بیشتر نیست.
آیا هر زیرکونیای مونولیتیکی برای استفاده بدون بار مناسب است؟
هر دو زیرکونیای استفاده‌شده در مطالعه از نوع 3Y-TZP بودند، اما روش آماده‌سازی آن‌ها متفاوت بود.
زیرکونیای Ice Plus با فرآیند Hot Isostatic Pressing یا HIP تولید شده بود. این فرآیند با افزایش تراکم، کاهش تخلخل و ریزترکردن ساختار دانه‌ها می‌تواند مقاومت مکانیکی را افزایش دهد.
مقاومت خمشی اعلام‌شده از سوی سازندگان برای Katana حدود ۱۲۰۰ مگاپاسکال و برای Ice Plus حدود ۱۹۰۰ مگاپاسکال بود.
این موضوع به‌خصوص در ارتباط با زیرکونیاهای مولتی‌لیر امروزی اهمیت دارد.
مولتی‌لیر بودن الزاماً به معنی یک ترکیب مشخص نیست. بسته به محصول، ممکن است از ترکیب‌های 3Y، 4Y و 5Y یا لایه‌هایی با ویژگی‌های متفاوت استفاده شده باشد.
بنابراین نتایج این مطالعه را نمی‌توان مستقیماً به تمام زیرکونیاهای مولتی‌لیر تعمیم داد؛ به‌ویژه اگر برای افزایش ترنسلوسنسی، ترکیب زیرکونیا تغییر کرده باشد.
برای انتخاب زیرکونیای بدون بار، صرفاً عنوان مونولیتیک یا مولتی‌لیر کافی نیست؛ باید ترکیب، مقاومت مکانیکی و محدودیت‌های طراحی همان بلوک مشخص باشد.
آیا تیتانیوم‌بار مزیت دیگری هم دارد؟
در مطالعهٔ ۲۰۲۶، گروه دارای تیتانیوم‌بار علاوه بر مقاومت بیشتر نسبت به Katana بدون بار، دقت مارجینال بهتری هم داشت. نویسندگان احتمال می‌دهند که بار در هنگام باند، نقش تثبیت‌کننده داشته است.
میانگین انحراف مارجینال در گروه دارای بار حدود ۳۸ میکرون بود، درحالی‌که این مقدار در دو گروه بدون بار حدود ۴۵ تا ۴۶ میکرون گزارش شد.
بااین‌حال، نویسندگان اشاره می‌کنند که تمام این مقادیر بسیار کمتر از محدودهٔ تقریباً ۱۲۰ میکرونی هستند که در منابع قبلی به‌عنوان حد قابل قبول کلینیکی مطرح شده است.
بنابراین به گفتهٔ نویسندگان، با وجود معنی‌داربودن اختلاف آماری، بعید است تفاوت مشاهده‌شده در دقت مارجینال اهمیت کلینیکی قابل‌توجهی داشته باشد.
در مقابل، زیرکونیای Ice Plus بدون بار از نظر تطابق کلی با طراحی دیجیتال، بهترین نتیجه را داشت.
ترموسایکلینگ نیز تفاوت دیگری نشان داد. در زیرکونیای معمولی Katana، چه با بار و چه بدون بار، تبدیل فاز تتراگونال به مونوکلینیک افزایش معنی‌داری داشت؛ درحالی‌که در Ice Plus تغییر معنی‌داری دیده نشد.
از نظر طراحی، حذف تیتانیوم‌بار می‌تواند مراحل ساخت را ساده‌تر کند، حجم پروتز را کاهش دهد و اینترفیس چسبندگی بار به زیرکونیا را حذف کند؛ اینترفیسی که خود می‌تواند محل شکست اتصال باشد.
در مقابل، تیتانیوم‌بار می‌تواند ساختار زیرکونیایی معمولی را تقویت کند.
فریم‌ورک‌های دیگر چه جایگاهی دارند؟
مرور سیستماتیک ۲۰۲۱ نشان داد که آلیاژهای فلزی ریختگی مانند طلا و نقره-پالادیوم همچنان به دلیل سابقهٔ طولانی و عملکرد کلینیکی مطلوب، انتخاب‌های قابل اعتمادی هستند.
فریم‌ورک تیتانیومی یکپارچهٔ میل‌شده نیز در یک مطالعهٔ ده‌ساله، عملکردی مشابه فریم‌ورک طلای ریختگی داشت.
کامپوزیت‌های تقویت‌شده با الیاف کربن هم نتایج اولیهٔ امیدوارکننده‌ای نشان داده‌اند، اما شواهد طولانی‌مدت آن‌ها محدود است.
در مقابل، PMMA و رزین آکریلی بدون تقویت فلزی سفتی (Stiffness) کمتری دارند و برای دستیابی به سفتی کافی، به ضخامت بیشتری نیاز دارند.
بنابراین، هرچند گزینه‌های مختلفی برای ساخت فریم‌ورک وجود دارند، نمی‌توان آن‌ها را از نظر خصوصیات مکانیکی و شواهد کلینیکی کاملاً معادل یکدیگر دانست.
نتیجه‌گیری بالینی؛ بار بگذاریم یا نه؟
ترکیب یافته‌های این دو مقاله حاکی از آن است که استفاده از تیتانیوم‌بار برای تمام پروتزهای ثابت فول‌آرچ الزامی نیست.
فریم‌ورک زیرکونیایی در مطالعات بالینی، در کوتاه‌مدت و میان‌مدت نتایج قابل قبولی داشته است و بعضی زیرکونیاهای مقاوم حتی بدون بار فلزی، مقاومت آزمایشگاهی مطلوبی نشان داده‌اند.
مطالعهٔ ۲۰۲۶ نیز نشان داد که هرچند تیتانیوم‌بار مقاومت زیرکونیای معمولی را افزایش می‌دهد، زیرکونیای مقاوم بدون بار هم مقاومتی بالاتر از نیروهای گزارش‌شدهٔ بایت دارد.
اما این به معنای حذف تیتانیوم‌بار در تمام شرایط نیست.
در نهایت، تعداد و توزیع ایمپلنت‌ها، طول کانتی‌لیور، فضای پروتزی، ضخامت ماده، نیروهای اکلوزالی، پارافانکشن و نوع زیرکونیا باید در تصمیم‌گیری در نظر گرفته شوند.
باید توجه داشت که مطالعهٔ ۲۰۲۶ آزمایشگاهی بوده و بقای بلندمدت بالینی پروتزها را بررسی نکرده است. بنابراین هنوز نمی‌توان از آن نتیجه گرفت که زیرکونیای مقاوم بدون بار در تمام شرایط، از پروتز دارای تیتانیوم‌بار بهتر است.
پیام نهایی این دو مقاله این است: تیتانیوم‌بار یک روش تقویت پروتز است، نه یک جزء الزامی برای تمام فول‌آرچ‌ها. مهم این نیست که صرفاً به بالاترین عدد مقاومت به شکست برسیم؛ مهم این است که پروتز در شرایط واقعی عملکرد، مقاومت و دوام کافی داشته باشد.