مطالعهی case-control
متنِ این قسمت
در قسمتهای قبل دیدیم که برای جواب دادن به سوال «آیا این عامل باعث آن پیامد میشود»، محکمترین ابزار RCT است و وقتی RCT ممکن یا اخلاقی نیست، کوهورت جای آن را میگیرد. کوهورت از عامل به سمت پیامد حرکت میکند: اول معلوم است چه کسی در معرض بوده و چه کسی نبوده، بعد هر دو گروه در طول زمان دنبال میشوند تا ببینیم پیامد در کدام گروه بیشتر رخ میدهد. مشکل این است که اگر پیامد نادر باشد یا سالها بعد از عامل ظاهر شود، این انتظار گاهی عملی نیست. این قسمت دربارهی مطالعهای است که همین مسیر را برعکس میرود.
مسیر برعکس کوهورت
در مطالعهی case-control، محقق از پیامد شروع میکند. یک گروه از افرادی را که بیماری یا وضعیت مورد نظر را دارند پیدا میکند؛ به اینها case (مورد) میگویند. بعد گروهی از افراد را که آن بیماری را ندارند ولی از جهات دیگر تا حد ممکن شبیه گروه اول هستند، کنار آنها میگذارد؛ به اینها control میگویند. شباهت یعنی مثلاً سن، جنس و شرایط زندگی مشابه، تا تفاوت اصلی دو گروه فقط داشتن یا نداشتن بیماری باشد. سپس در هر دو گروه به عقب برمیگردد و میپرسد چه کسری از هر گروه در گذشته در معرض عامل مشکوک بودهاند. اگر سابقهی در معرض بودن در گروه بیماران بهطور چشمگیری بیشتر از گروه سالم باشد، این نشانهای است که آن عامل ممکن است در ایجاد بیماری نقش داشته باشد.
تفاوت این طراحی با کوهورت در جهت حرکت است. کوهورت افراد را بر اساس در معرض بودن گروهبندی میکند و منتظر پیامد میماند. case-control افراد را بر اساس پیامد گروهبندی میکند و به دنبال سابقهی در معرض بودن میگردد. برای همین، case-control به زمان انتظار نیاز ندارد؛ بیماران همین حالا وجود دارند و فقط باید گذشتهشان بررسی شود.
یک خلط رایج
اسم این مطالعه بهراحتی گمراه میکند. کلمهی control در RCT به گروهی گفته میشد که مداخله را نگرفته، و ذهن با شنیدن همین کلمه به سمت مطالعهی تجربی میرود؛ مطالعهای که محقق در آن تعیین میکند چه کسی چه چیزی بگیرد. معادل فارسی «مورد-شاهدی» هم کمکی نمیکند، چون «شاهد» همان کلمهای است که برای گروه کنترل کارآزمایی به کار میرود.
ولی در case-control، کلمهی control معنی دیگری دارد: یعنی «کسانی که بیماری را ندارند». محقق هیچ چیزی به کسی نمیدهد و هیچ چیزی از کسی دریغ نمیکند. در معرض بودن سالها قبل، در زندگی واقعی افراد اتفاق افتاده و او فقط دارد سابقه را میپرسد. معیاری که در قسمت اول برای تجربی یا مشاهدهای بودن گفتیم، همین است: آیا محقق تعیین میکند چه کسی عامل را بگیرد یا نه. در RCT بله، خودش با قرعه تعیین میکند. در case-control نه؛ فقط دو گروه را بر اساس چیزی که از قبل وجود داشته انتخاب میکند و نگاه میکند. پس case-control یک مطالعهی مشاهدهای است، درست مثل کوهورت، فقط با جهت برعکس. داشتن دو گروه مقایسهای به تنهایی چیزی را تجربی نمیکند؛ کوهورت هم دو گروه دارد.
کجا بهترین گزینه است
نمونهی مشهور این طراحی، مطالعهای است که رابطهی یک سرطان نادر واژن در زنان جوان را با داروی دیاتیلاستیلبسترول بررسی کرد؛ دارویی که مادران این زنان در دوران بارداری مصرف کرده بودند. این سرطان آنقدر نادر بود که هیچ کوهورتی نمیتوانست به تعداد کافی مورد برسد، و بین مصرف دارو در بارداری و بروز سرطان در دختر، حدود دو دهه فاصله بود. مطالعه از خود بیماران شروع کرد، گروه مشابهی از زنان سالم را کنار آنها گذاشت و سابقهی دارویی مادران دو گروه را مقایسه کرد.
از همین مثال، کاربرد اصلی case-control روشن میشود. این طراحی نسبتاً سریع و ارزان است و برای دو موقعیت بهترین گزینه به شمار میرود: بیماریهای نادر، و شرایطی که بین عامل و پیامد فاصلهی زمانی طولانی وجود دارد. در هر دو موقعیت، کوهورت یا به تعداد نمونهای غیرقابل تأمین نیاز دارد یا به سالها پیگیری. این همان است که در قسمت اول گفتیم: نوع طراحی میگوید مطالعه برای چه سوالی مناسب است. برای سوالهای علتیابی، طراحیها را نه به عنوان یک نردبان ثابت، بلکه به عنوان گزینههایی میبینیم که از میان آنها قویترین گزینهی ممکن، عملی و اخلاقی انتخاب میشود. برای یک بیماری نادر با علت احتمالی در گذشتهی دور، آن گزینه اغلب case-control است.
ضعف اصلی
ضعف اصلی این طراحی دقیقاً از همان حرکت به عقب میآید. برای دانستن اینکه چه کسی در گذشته در معرض بوده، دو راه بیشتر وجود ندارد: حافظهی افراد، یا پروندهها و سوابق پزشکی. هیچکدام قابل اعتماد کامل نیستند.
حافظه بهویژه گرفتار خطایی است که به آن recall bias (بایاس یادآوری) میگویند. کسی که بیمار شده، معمولاً با دقت بیشتری در گذشتهاش دنبال علت میگردد و چیزهایی را به یاد میآورد که فرد سالم به آنها فکر هم نمیکند. نتیجه این است که سابقهی در معرض بودن در گروه بیماران ممکن است بیش از واقعیت گزارش شود، بدون اینکه کسی عمداً دروغ گفته باشد. این همان چیزی است که در قسمت دوم دربارهی بایاس گفتیم: عاملی که نتیجه را از حقیقت دور میکند، و اینجا جهتش معمولاً به سمت بزرگتر نشان دادن رابطه است. پروندهها هم ممکن است ناقص یا نادرست باشند، و محقق راهی برای پر کردن جاهای خالی ندارد؛ برخلاف کوهورت که دادهها را از همان ابتدا و به شکل برنامهریزیشده جمع میکند.
به همین دلیل، case-control در نردبان شواهد یک پله زیر کوهورت قرار میگیرد، و مثل هر مطالعهی مشاهدهای دیگری، کیفیت اجرای هر مطالعهی مشخص باید جداگانه بررسی شود. اینکه مطالعهای case-control است فقط میگوید برای چه سوالی مناسب است و در برابر چه خطایی آسیبپذیر است؛ نمیگوید آن مطالعهی خاص چقدر خوب انجام شده.
جمعبندی
case-control از بیماران شروع میکند، گروهی مشابه از افراد سالم را کنار آنها میگذارد و سابقهی در معرض بودن دو گروه را مقایسه میکند. با وجود کلمهی control در اسمش، مطالعهی مشاهدهای است، چون محقق چیزی را تعیین نمیکند و فقط گذشته را میپرسد. برای بیماریهای نادر و پیامدهایی که سالها بعد از عامل ظاهر میشوند بهترین گزینه است، ولی چون به حافظه و پرونده وابسته است، به بایاس یادآوری آسیبپذیر است و به همین دلیل زیر کوهورت قرار میگیرد.
تا اینجا همهی مطالعاتی که دیدیم، یا در طول زمان جلو میرفتند یا به عقب برمیگشتند. قسمت بعد دربارهی مطالعاتی است که اصلاً با زمان کاری ندارند: مطالعهی cross-sectional که عامل و بیماری را در یک لحظه میسنجد، و گزارش مورد و case series که فقط مشاهدههایی ثبتشدهاند.