مطالعهی cross-sectional
متنِ این قسمت
در قسمتهای قبل با مطالعاتی آشنا شدیم که برای پیدا کردن رابطهی یک عامل با یک پیامد، در طول زمان حرکت میکنند. کوهورت از امروز شروع میکند و افراد را به سمت آینده دنبال میکند تا ببیند پیامد در چه کسانی رخ میدهد. case-control از بیماران امروز شروع میکند و به گذشته برمیگردد تا ببیند چه کسانی در معرض عامل بودهاند. در این قسمت به مطالعهای میرسیم که نه به آینده میرود و نه به گذشته برمیگردد، بلکه همه چیز را در همان یک لحظه اندازه میگیرد.
این مطالعه چطور کار میکند
اول دو اصطلاح را یادآوری کنیم. «در معرض بودن» (exposure) یعنی فرد با عاملی تماس داشته که فکر میکنیم ممکن است روی سلامتش اثر بگذارد؛ مثلاً یک دارو مصرف کرده یا در محیطی خاص کار کرده است. «پیامد» (outcome) یعنی آن اتفاقی که میخواهیم بدانیم آیا به این عامل ربط دارد یا نه؛ مثلاً یک بیماری.
در مطالعهی cross-sectional (مقطعی)، محقق گروهی از افراد را در یک زمان مشخص بررسی میکند و در همان بررسی، هم میپرسد آیا در معرض عامل بودهاند یا نه، و هم میپرسد آیا پیامد را دارند یا نه. هر دو اطلاعات با هم و در یک نوبت جمع میشود. بعد محقق نگاه میکند که آیا کسانی که در معرض بودهاند، بیشتر از بقیه پیامد را دارند یا نه. اگر بله، میگوییم بین این عامل و این پیامد رابطهای دیده شده است.
تفاوت این کار با دو مطالعهی قبلی، در زمان است. در کوهورت، اول در معرض بودن را ثبت میکنیم و بعد سالها صبر میکنیم تا پیامد رخ بدهد. در case-control، اول بیماران را پیدا میکنیم و بعد از گذشتهشان میپرسیم. در cross-sectional هیچ فاصلهای بین این دو نیست؛ هر دو را همین حالا و با هم میپرسیم.
یک مثال
فرض کنید میخواهیم بدانیم آیا مصرف داروی خاصی در دوران بارداری با شکاف کام در نوزاد رابطه دارد. محقق با گروه بزرگی از زنان مصاحبه میکند و از هر کدام دو چیز میپرسد: آیا فرزندی با شکاف کام به دنیا آوردهاید، و آیا در دوران بارداری آن دارو را مصرف کردهاید. هر دو پرسش در یک مصاحبه جواب داده میشود. بعد محقق زنان را به دو دسته تقسیم میکند، آنهایی که فرزندشان شکاف کام دارد و آنهایی که ندارد، و مقایسه میکند که مصرف دارو در کدام دسته بیشتر بوده است. اگر در مادران کودکان مبتلا بهطور چشمگیری بیشتر باشد، رابطهای بین دارو و شکاف کام دیده شده است. البته شکاف کام پیامد نادری است و چنین مطالعهای برای رسیدن به تعداد کافی کودک مبتلا به جمعیت خیلی بزرگی نیاز دارد؛ این همان وضعیتی است که در قسمت قبل گفتیم case-control برایش بهترین گزینه است.
چرا این طراحی جذاب است
این مطالعه ساده و ارزان است. نه به سالها پیگیری نیاز دارد و نه به پیدا کردن بیماران نادر. یک بار جمعآوری اطلاعات کافی است. از نظر اخلاقی هم مشکلی ندارد، چون محقق هیچ چیزی به کسی نمیدهد و هیچ چیزی از کسی دریغ نمیکند؛ فقط از افراد دربارهی وضعیت فعلی و گذشتهشان میپرسد. به همین دلیل، cross-sectional یکی از رایجترین طراحیهایی است که در مقالات دیده میشود.
محدودیت اول: ارتباط، نه علت و معلول
مهمترین چیزی که هنگام خواندن یک مطالعهی cross-sectional باید به یاد داشت این است که این مطالعه فقط میتواند نشان بدهد دو چیز با هم دیده میشوند. به این «ارتباط» (association) میگویند. چیزی که نمیتواند نشان بدهد، این است که یکی باعث دیگری شده است؛ به این «علیت» میگویند. تفاوت این دو ساده ولی اساسی است. اینکه در مادران کودکان مبتلا به شکاف کام، مصرف یک دارو بیشتر بوده، یعنی این دو با هم همراهاند. ولی همراه بودن بهتنهایی ثابت نمیکند که دارو علت شکاف کام است.
دلیلش این است که وقتی عامل و پیامد همزمان اندازهگیری میشوند، ترتیب زمانی آنها اغلب از خود مطالعه معلوم نمیشود؛ در مثال ما این ترتیب از بیرون روشن است، چون دارو پیش از تولد مصرف شده، ولی در بسیاری از سوالها اینطور نیست. مهمتر از آن، امکان دخالت عامل سومی همیشه وجود دارد. مثلاً شاید بیماری زمینهای خاصی در مادر، هم او را به مصرف آن دارو کشانده و هم خودش مستقلاً خطر شکاف کام را بالا برده باشد. در این صورت دارو و شکاف کام با هم دیده میشوند، بیآنکه دارو علت باشد. مطالعهی cross-sectional راهی برای جدا کردن این احتمال از احتمال علیت واقعی ندارد. پس نتیجهی چنین مطالعهای را باید به شکل «این دو با هم دیده شدند» خواند، نه «این یکی باعث آن یکی است».
محدودیت دوم: تکیه بر حافظه
در بسیاری از مطالعات cross-sectional، اطلاعات از راه پرسیدن جمع میشود، و این یعنی هم در معرض بودن و هم پیامد به یادآوری افراد وابسته است. این همان بایاس یادآوری (recall bias) است که در قسمت قبل دیدیم. مادری که کودکش شکاف کام دارد، ممکن است داروهای دوران بارداریاش را با دقت بیشتری به یاد بیاورد، در حالی که مادری که کودک سالمی دارد، هیچوقت به آن دوران اینطور فکر نکرده است. همین تفاوت در دقت یادآوری میتواند بهتنهایی رابطهای بسازد که در واقعیت وجود ندارد.
جایی که همین طراحی درست است
تا اینجا cross-sectional را برای سوال علتیابی بررسی کردیم و دیدیم که طراحی ضعیفی است. ولی یک نوع سوال دیگر هست که برای آن، همین طراحی انتخاب اول است: سوال تشخیصی.
سوال تشخیصی یعنی بخواهیم بدانیم یک تست چقدر خوب کار میکند؛ مثلاً رادیوگرافی بایتوینگ چقدر در تشخیص پوسیدگی بیندندانی قابل اعتماد است. برای جواب دادن به این سوال، دو گروه در معرض و غیر در معرض لازم نیست. به جای آن، هر بیمار با دو روش بررسی میشود: یکی همان تستی که میخواهیم ارزیابی کنیم، و دیگری روشی که به آن اعتماد بیشتری داریم و به آن «استاندارد مرجع» (reference standard) میگویند. بعد نتیجهی دو روش برای هر بیمار با هم مقایسه میشود تا معلوم شود تست چند بار درست گفته و چند بار اشتباه. این کار در یک مقطع زمانی انجام میشود و به انتظار یا برگشت به گذشته نیازی ندارد. برای همین، طراحی مناسب سوال تشخیصی یک مطالعهی cross-sectional است. این نکته را در قسمت مربوط به نوع سوال دوباره خواهیم دید.
جمعبندی
مطالعهی cross-sectional در معرض بودن و پیامد را در یک لحظه و با هم میسنجد. ساده و ارزان است و مشکل اخلاقی ندارد، ولی برای سوال علتیابی فقط میتواند نشان بدهد دو چیز با هم دیده میشوند، نه اینکه یکی علت دیگری است، و چون معمولاً به یادآوری افراد تکیه دارد، به بایاس یادآوری هم آسیبپذیر است. همین طراحی برای سوال تشخیصی، که در آن یک تست با استاندارد مرجع مقایسه میشود، انتخاب مناسبی است.
قسمت بعد به پایینترین پلهی نردبان شواهد میرسد: گزارش مورد و case series، مشاهداتی که پزشک در چند بیمار دیده و ثبت کرده است.