بررسی یک کیس بالینی: علل احتمالی شکست ایمپلنت ناحیه‌ی ۵ بالا سمت چپ

English

بیماری بعد از دو بار ساخت پروتز روی ایمپلنت ۵ بالا سمت چپ، با درد و التهاب لثه‌ی اطراف آن مواجه شده و پیچ ایمپلنت هم در هر دو نوبت شل شده است. این بیمار را خودم درمان یا معاینه نکرده‌ام و این تحلیل فقط بر اساس شرح حال، گرافی‌های PA و CBCT است. در ادامه، علت‌های احتمالی این شکست و نکاتی را که باید در معاینه‌ی مستقیم بررسی شود مرور می‌کنیم.

شرح حال و روند درمان (طبق گزارش بیمار)

• ۱۴۰۴/۴/۳۱: جراحی ایمپلنت در ناحیه‌ی دندان ۵ بالا سمت چپ.
• ۱۴۰۴/۹/۲: تحویل پروتز اول.
• حدود دو ماه بعد از تحویل پروتز، درد فقط در لثه‌ی همان دندان شروع شد. پروتز لق نبود.
• ۱۴۰۵/۲/۸: مراجعه‌ی اول. دندانپزشک معالج گرافی گرفت و گفت پروتز را به هزینه‌ی خودش برمی‌دارد. چون سمان دائم بود، به گفته‌ی بیمار پروتز را شکست و درآورد. بعد از قالب‌گیری مجدد، پروتز دوم در ۱۴۰۵/۲/۲۳ تحویل شد.
• در مدتی که بیمار پروتز نداشت، درد لثه کاملاً برطرف شده بود.
• حدود یک ماه بعد از پروتز دوم، درد لثه دوباره شروع شد.
• ۱۴۰۵/۴/۲۸: مراجعه به یک کلینیک دیگر. گرافی گرفته شد و گفته شد ظاهراً مشکلی نیست و پیگیری با دندانپزشک معالج باشد.
• ۱۴۰۵/۸/۲: مراجعه‌ی اخیر. پروتز دوم هم شکسته شد و پیچ ایمپلنت خارج شد. دندانپزشک گفت پیچ داخل ایمپلنت شل شده و در نوبت اول هم همین مشکل بوده و آن زمان پیچ جدید گذاشته است. دندانپزشک گفت با این‌که ایمپلنت کره‌ای اصل است، گاهی ممکن است مشکل داشته باشد، و احتمال اشکال در ایمپلنت یا استخوان مطرح شد و CBCT تجویز شد. به دلیل عفونت لثه، آموکسی‌سیلین تجویز شد.

گرافی‌ها

تحلیل بالینی

فاصله‌ی زمانی بین تحویل پروتز و رسیدن به این میزان تحلیل استخوان کوتاه است. این روند نتیجه‌ی یک عامل تنها نیست و چند عامل بیومکانیک و بیولوژیک در آن قابل شناسایی است.

۱. نشست ناکامل اباتمنت در پروتز اول

در گرافی مراجعه‌ی اول (تصویر ۲)، فضای انتهای پیچ ایمپلنت ۵ در مقایسه با ایمپلنت مجاور (۴) بزرگ‌تر است. این نما یا نشانه‌ی شل بودن پیچ است یا نشانه‌ی این‌که اباتمنت به‌طور کامل روی پلتفرم فیکسچر ننشسته و پیچ در همان وضعیت بسته شده است. چون شکایت بیمار از ابتدا التهاب و درد لثه بوده و نه لقی پروتز، احتمال دوم قوی‌تر است: پیچ شل معمولاً با حرکت روکش خودش را نشان می‌دهد، اما اباتمنتی که کامل ننشسته می‌تواند بی‌حرکت بماند و در عین حال یک فاصله‌ی دائمی در اینترفیس فیکسچر و اباتمنت ایجاد کند که محل تجمع باکتری و التهاب مزمن است.

مقایسه با گرافی دوم (تصویر ۳) این برداشت را تأیید می‌کند. در گرافی دوم، فضای انتهای پیچ در ایمپلنت ۴ و ۵ برابر است، یعنی بعد از تعویض پیچ و ساخت پروتز دوم، اباتمنت کامل نشسته است. پس مشکل نشست، که در گرافی اول دیده می‌شد، در پروتز دوم رفع شده بود.

نکته‌ی مهم این است که در هر دو گرافی، بیمار به دلیل التهاب و درد لثه مراجعه کرده است. در نوبت اول، نشست ناکامل اباتمنت یکی از عوامل التهاب بود، اما در نوبت دوم با وجود نشست کامل اباتمنت، التهاب دوباره برگشت. بنابراین عود علائم با پروتز دوم را نمی‌توان به نشست اباتمنت نسبت داد و عامل اصلی آن باید در سمان دائم با مارجین عمیق و کانتور زیر لثه‌ای پروتز، که در پروتز دوم هم تغییری نکرده بودند، و ترک احتمالی فیکسچر جست‌وجو شود (بخش‌های ۲ تا ۴). در پروتز اول، احتمالاً هگز اباتمنت درست در ایمپلنت جا نیفتاده بوده که باید در معاینه‌ی مستقیم بررسی شود.

۲. سمان دائم با مارجین عمیق

هر دو پروتز با سمان دائم سمان شده‌اند و مارجین آن‌ها در گرافی‌های PA عمیق‌تر از حد معمول است. ترکیب مارجین عمیق با سمان دائم، احتمال باقی ماندن سمان اضافی در ناحیه‌ای را بالا می‌برد که بدون باز کردن فلپ قابل پاک‌سازی نیست. سمان باقی‌مانده (Residual cement) یکی از علت‌های شناخته‌شده‌ی التهاب و تحلیل استخوان اطراف ایمپلنت است. سمان دائم همچنین باعث شد در هر دو نوبت پروتز برای خارج کردن شکسته شود و امکان بررسی و تورک مجدد اباتمنت بدون تخریب پروتز وجود نداشته باشد.

برطرف شدن کامل درد در دوره‌ای که بیمار پروتز نداشت با این تصویر سازگار است: در آن دوره سمان اضافی و اباتمنتِ بد نشسته هر دو حذف شده بودند.

۳. کانتور ساب‌جینجیوال پروتز

در گرافی‌های PA، کانتور هر دو پروتز در ناحیه‌ی بالای فینیش لاین، یعنی بخش زیر لثه‌ای، حجیم‌تر از حد مناسب است. این بخش از پروفایل خروج مستقیماً روی بافت نرم فشار می‌آورد و در کنار مارجین عمیق، بهداشت‌پذیری ناحیه را کم می‌کند. مجموعه‌ی سمان باقی‌مانده، اینترفیس باز و کانتور نامناسب، محیط مناسبی برای پری‌ایمپلنتایتیس می‌سازد.

۴. ترک احتمالی فیکسچر

در گرافی دوم، در حدود سطح انتهای پیچ اباتمنت ایمپلنت ۵، توالی دیواره‌ی خارجی فیکسچر در هر دو سمت مزیال و دیستال و در یک سطح افقی قطع شده است. این نما احتمال ترک عرضی در فیکسچر را مطرح می‌کند. این سطح محل شایع شکست فیکسچر است، چون دیواره‌ی ایمپلنت آنجا نازک‌تر است. در گرافی اول، در همین سطح ناپیوستگی واضحی دیده نمی‌شود. سیر محتمل این است که نشست ناکامل اباتمنت در پروتز اول، بار را روی پیچ و دیواره‌ی نازک فیکسچر در این سطح متمرکز کرده و زمینه‌ی ترک را فراهم کرده است. خارج کردن روکش اول با شکستن آن و ضربه‌ی ناشی از آن هم می‌تواند ترک را ایجاد یا تشدید کرده باشد، و فانکشن زیر روکش دوم آن را پیشرفت داده است. به این ترتیب، منشأ دو نوبت التهاب احتمالاً یکسان نبوده: التهاب اول بیشتر به اینترفیس باز اباتمنت و التهاب دوم بیشتر به سمان، کانتور و ترک فیکسچر مربوط بوده است. وجود ترک فقط بعد از خارج کردن قطعات و بررسی مستقیم قطعی می‌شود.

۵. وضعیت استخوان باکال

در مقاطع کراس‌سکشن CBCT (اسلایس‌های ۱۱ و ۱۲) نقص استخوانی در سمت باکال فیکسچر مشخص است. ناحیه‌ی پرمولر ماگزیلا ذاتاً باکال پلیت نازکی دارد و احتمال دارد ضخامت استخوان باکال از ابتدا کم بوده و در برابر التهاب مقاومت کمی داشته است. چون این CBCT حدود پانزده ماه بعد از جراحی گرفته شده و گرافی بلافاصله بعد از جراحی در دست نیست، نمی‌توان با قطعیت گفت نقص از ابتدا وجود داشته یا نتیجه‌ی التهاب بعدی است. در اسلایس‌های ۹ و ۱۰ فیکسچر داخل ریج قرار دارد.

۶. شل شدن پیچ

درباره‌ی شل شدن پیچ در نوبت دوم، با وجود نشست کامل اباتمنت: علت آن باید در معاینه پیدا شود، از جمله تماس‌های اکلوزالی و تورک پیچ. عدم تطابق جزئی قطعات، که مثلاً در قطعات غیراصل دیده می‌شود و در رادیوگرافی قابل دیدن نیست، هم می‌تواند سهم داشته باشد. ترک احتمالی فیکسچر در سطح انتهای پیچ هم، با از بین بردن گیر رزوه‌ها و هگز، خودش می‌تواند علت شل شدن پیچ باشد. این عوامل در یک چرخه یکدیگر را تشدید می‌کنند.

درباره‌ی احتمال نقص در خود ایمپلنت: نقص ساخت فیکسچر نادر است و فقط بعد از رد کردن علت‌های رایج (نشست، تورک، اکلوژن) و بررسی مستقیم کانکشن قابل طرح است.

نکات تشخیصی

• فضای انتهای پیچ در گرافی مراجعه‌ی اول، در مقایسه با ایمپلنت ۴، از همان مرحله نشانه‌ی مشکل در نشست اباتمنت یا پیچ بود و لازم بود علت آن قبل از ساخت پروتز دوم مشخص شود.
• در گرافی کلینیک دوم (۱۴۰۵/۴/۲۸) فضای انتهای پیچ در دو ایمپلنت برابر است و اباتمنت نشسته است. پس التهاب در نوبت دوم با اباتمنت نشسته رخ داده و عامل آن را باید در سمان و کانتور پروتز و ترک احتمالی فیکسچر دید.
• بعد از خارج کردن اباتمنت، کانکشن داخلی فیکسچر (هگز و رزوه) و دیواره‌ی فیکسچر در سطح انتهای پیچ (از نظر ترک) باید مستقیم بررسی شود.
• نشست کامل اباتمنت باید با یک اباتمنت نو و گرافی عمود بر اینترفیس تأیید شود. اگر با اباتمنت نو هم نشست کامل نیست، تداخل بافت نرم یا استخوان روی پلتفرم یا آسیب کانکشن مطرح است.
• عمق پروبینگ دور فیکسچر، وجود چرک، خونریزی هنگام پروبینگ و موبیلیتی فیکسچر ثبت شود.
• اکلوژن ناحیه از نظر تماس‌های زودرس و تماس در حرکت طرفی بررسی شود.
• وسعت واقعی نقص استخوان باکال فقط هنگام باز کردن فلپ مشخص می‌شود.

جمع‌بندی و مسیر درمان

تصویر کلی این کیس: در پروتز اول، اباتمنت کامل ننشسته بود و همراه با سمان دائم و کانتور نامناسب، التهاب ایجاد کرد. در پروتز دوم نشست اباتمنت رفع شد، اما سمان دائم با مارجین عمیق و کانتور زیر لثه‌ای حجیم تغییری نکرد، ترک احتمالی فیکسچر، که ممکن است در اثر تمرکز تنش یا ضربه‌ی خارج کردن روکش اول ایجاد شده باشد، هم اضافه شد و التهاب دوباره برگشت. استخوان باکال هم در برابر این التهاب مکرر تحلیل رفته است.

پروگنوز این ایمپلنت در حال حاضر ضعیف است، اما اگر فیکسچر موبیلیتی و ترک نداشته باشد و کانکشن داخلی سالم باشد، این احتمال وجود دارد که با یک پروتز پیچ‌شونده با کانتور صحیح، بدون سمان و با اکلوژن تنظیم‌شده، همراه با درمان جراحی پری‌ایمپلنتایتیس و پاک‌سازی ناحیه، بتوان ایمپلنت را نگه داشت. تصمیم بین این مسیر و خارج کردن فیکسچر و بازسازی بستر، به یافته‌های معاینه‌ی مستقیم بستگی دارد و باید توسط جراح بعد از باز کردن فلپ و دیدن وسعت واقعی نقص گرفته شود. تا روشن شدن این موارد، ساخت پروتز جدید روی این فیکسچر منطقی نیست.

محتوای این صفحه برای استفادهٔ آموزشی دندان‌پزشکان و دانشجویان دندان‌پزشکی تهیه شده است.