وقتی زیر پوسیدگی یا ترمیم قدیمی ترک می‌بینیم، تا کجا باید پیش برویم؟
فرض کنید در حال برداشتن یک ترمیم قدیمی یا پوسیدگی از دندانی وایتال هستید و در کف یا دیواره‌ی حفره، خط ترک می‌بینید. آیا باید تراش را آن‌قدر ادامه بدهیم تا خط ترک کاملاً ناپدید شود؟ یا می‌توانیم بخشی از آن را باقی بگذاریم و روی آن را ببندیم؟
از یک طرف نمی‌خواهیم مسیر نفوذ باکتری‌ها به پالپ باز بماند و از طرف دیگر، نمی‌خواهیم عاج سالم را بی‌دلیل برداریم یا با ادامه‌ی تراش، پالپ را اکسپوز کنیم.
چرا ترک را برمی‌داریم؟
ترکی که به محیط دهان راه دارد، به‌مرور با بیوفیلم باکتریایی پر می‌شود. باکتری‌ها نیز از طریق توبول‌های عاجی امکان نفوذ به سمت پالپ را دارند [3]. به همین دلیل، در دندانی که پالپیت برگشت‌پذیر دارد، توصیه می‌شود خط ترک را با احتیاط برداریم و در نهایت حفره را با یک رستوریشن باندشونده مهروموم و سیل کنیم [2].
در دندان وایتال تا کجا پیش برویم؟
در جستجوی ما، مطالعه‌ی بالینی معتبری که عمق مشخصی را برای توقف تراش تعیین کرده باشد، پیدا نشد.
یک مطالعه‌ی بالینی کوچک در سال ۲۰۲۴ همین موضوع را در دندان‌های وایتال بررسی کرد. در این مطالعه، ترک را فقط تا ۲ میلی‌متر داخل عاج تراشیدند و جلوتر نرفتند. در بعضی دندان‌ها، خط ترک هنوز در کف حفره دیده می‌شد. این دندان‌ها هم با کامپوزیت ترمیم شدند و بعد از یک سال، نتیجه‌شان تفاوت معنی‌داری با دندان‌هایی که در همان عمق ۲ میلی‌متری خط ترکی در کف حفره‌شان دیده نمی‌شد، نداشت [4].
اما این مطالعه دو محدودیت دارد. تعداد این دندان‌ها خیلی کم بود و شکست درمان هم به عمق ترک بستگی داشت [4]. پس نمی‌توان گفت ۲ میلی‌متر حد مطمئنی برای توقف تراش است.
از طرف دیگر، یک مطالعه‌ی آزمایشگاهی در سال ۲۰۲۲ نشان داد که استفاده از فرز برای برداشتن ترک کف حفره می‌تواند ترک‌های ریز جدیدی ایجاد کند یا باعث گسترش ترک قبلی شود [5]. ترک‌های بررسی‌شده در این مطالعه مصنوعی بودند [5]، اما یافته‌ها نشان می‌دهند که دنبال کردن ترک تا آخرین نقطه، بدون عارضه نیست.
مرزی که رویکرد بیومیمتیک پیشنهاد می‌کند
در رویکرد بیومیمتیک، برای برداشت ترک از همان اصولی استفاده می‌شود که در برداشت پوسیدگی عمیق به کار می‌روند [9].
در این روش، ترک عاجی در نوار ۲ میلی‌متری مجاور DEJ، یعنی ناحیه‌ی پریفرال سیل زون (Peripheral Seal Zone)، به‌طور کامل برداشته می‌شود تا لبه‌های رستوریشن روی نسج سالم قرار بگیرند و امکان باند مناسب فراهم شود [9].
اما در بخش مرکزی حفره، برداشت در عمق ۵ میلی‌متری از سطح اکلوزال و ۳ میلی‌متری از دیواره‌ی اگزیال در ناحیه‌ی پروگزیمال متوقف می‌شود [9].
این اعداد با هدف جلوگیری از اکسپوز شدن پالپ در دندان وایتال تعیین شده‌اند [8]. مبنای آن‌ها آناتومی دندان است، نه مطالعات بالینی درباره‌ی نتیجه‌ی درمان دندان‌های ترک‌دار [8]. یک مرور انتقادی در سال ۲۰۲۴ نیز تأکید کرده است که پروتکل‌های بیومیمتیک به بررسی و تحقیقات دقیق‌تری نیاز دارند [10].
رویکرد بیومیمتیک و برداشت محدودی که در بخش قبل گفته شد، در یک نکته به هم می‌رسند: در بخش مرکزی حفره نباید برای دنبال کردن ترک، تراش را به سمت پالپ ادامه بدهیم. نکته‌ای که بیومیمتیک به آن اضافه می‌کند محیط حفره است: این ناحیه باید کاملاً بدون ترک باشد تا رستوریشن روی نسج سالم باند شود.
بعد از برداشت ترک، وضعیت پالپ تصمیم را تعیین می‌کند
وجود ترک به‌تنهایی به معنی نیاز به درمان ریشه نیست.
Abbott و همکاران در سال ۲۰۰۹، دندان‌های ترک‌دار وایتال با پالپیت برگشت‌پذیر را با یک رویکرد محافظه‌کارانه درمان کردند. پس از برداشت ترک، پوسیدگی و ترمیم قبلی، لاینر و ترمیم موقت قرار داده شد و وضعیت پالپ در ادامه پیگیری شد. حدود ۸۰ درصد این دندان‌ها به درمان ریشه نیاز پیدا نکردند [1].
درمان ریشه از ابتدا در مواردی انجام شد که پالپ اکسپوز شده بود، ترک به پالپ رسیده بود یا ساختار باقی‌مانده‌ی دندان به‌گونه‌ای بود که برای بازسازی آن به پست نیاز داشت [1].
اگر بعد از بستن حفره، بیمار هنوز هنگام جویدن درد دارد
در این شرایط باید به فکر پوشش کاسپ‌ها باشیم. یکی از توصیه‌ها این است که اگر درد هنگام جویدن ادامه پیدا کرد، دندان با روکش موقت محافظت شود و سپس نیاز به درمان ریشه دوباره ارزیابی شود [2].
البته برای پوشش کاسپ‌ها لزوماً به روکش کامل نیاز نداریم. آنله یا حتی پوشش کاسپ‌ها با کامپوزیت می‌تواند همین هدف را با برداشت کمتر نسج دندان تأمین کند.
در یک مطالعه‌ی بزرگ با پیگیری سه‌ساله، شکست درمان با رستوریشن‌های داخل‌تاجی ارتباط داشت، نه با رستوریشن‌هایی که کاسپ‌ها را به شکل کامل یا پارشیل می‌پوشاندند [11]. به بیان ساده‌تر، از نگاه ما نکته‌ی مهم این است که کاسپ‌ها را بپوشانیم تا دو طرف ترک هنگام اعمال نیروهای جویدن، مستقل از یکدیگر حرکت نکنند.
اگر با پوشش کاسپ‌ها درد برطرف شود، می‌توان درمان رستوریتیو را ادامه داد. اما اگر درد باقی بماند یا علائم پالپیت ظاهر شود، باید وضعیت پالپ دوباره بررسی و در صورت لزوم درمان ریشه انجام شود.
پوشش کاسپ‌ها؛ چرا این‌قدر اهمیت دارد؟
رستوریشن نهایی دندان ترک‌دارِ علامت‌دار یا درمان ریشه‌شده باید روکش کامل باشد. یک متاآنالیز در سال ۲۰۲۴، نتایج درمان را به‌صورت جداگانه برای دندان‌های وایتال و دندان‌های درمان ریشه‌شده بررسی کرده است [6].
در دندان‌های وایتال، ترمیم مستقیم بدون پوشش کاسپی با روکش کامل مقایسه شد. احتمال بروز مشکلات پالپی در گروه بدون پوشش کاسپی حدود ۳ برابر بیشتر بود [6]. احتمال کشیدن دندان نیز در این گروه بیشتر گزارش شد، هرچند برآورد عددی آن به اندازه‌ی کافی قابل اتکا نبود [6].
در دندان‌های درمان ریشه‌شده، اختلاف بیشتر بود. احتمال کشیدن دندان‌های ترک‌دارِ درمان ریشه‌شده‌ای که روکش کامل نداشتند، حدود ۱۱ برابر بیشتر گزارش شد [6].
اگر دندان به درمان ریشه برسد
در موارد پالپیت برگشت‌ناپذیر یا نکروز پالپ، ابتدا درمان ریشه انجام می‌شود و پس از آن، دندان با روکش موقت محافظت می‌شود تا با برطرف شدن علائم، روکش دائم ساخته شود [2].
بعد از باز کردن حفره‌ی دسترسی، می‌توانیم وسعت ترک را بهتر بررسی کنیم. اگر ترک از یک سمت به سمت دیگر کف پالپ چمبر امتداد پیدا کرده باشد یا وارد کانال شده باشد، پیش‌آگهی دندان ضعیف خواهد بود [7].
در یک نظرسنجی از اندودنتیست‌های آمریکایی، بیشتر متخصصان در این شرایط، به‌خصوص در حضور پاکت پریودنتال ۶ میلی‌متری، کشیدن دندان را انتخاب کرده بودند [7]. البته این مطالعه تصمیم متخصصان را نشان می‌دهد، نه نتیجه‌ی واقعی درمان این دندان‌ها را.
نشانه‌ای که در هر دو حالت نگران‌کننده است
اگر ترک به زیر لثه گسترش پیدا کرده و با پاکت پریودنتال عمیق همراه باشد، پیش‌آگهی دندان نامطلوب است؛ چه پالپ وایتال باشد و چه دندان قبلاً درمان ریشه شده باشد. بهتر است این موضوع را پیش از ادامه‌ی درمان با بیمار در میان بگذاریم [2].
تصمیم‌گیری در یک نگاه
| وضعیت | اقدام | منبع |
|---|---|---|
| دندان وایتال با پالپ نرمال یا پالپیت برگشت‌پذیر | برداشت محافظه‌کارانه‌ی ترک، رستوریشن باندشونده و پیگیری پالپ | [1]، [2] |
| درد هنگام جویدن بعد از بستن حفره | پوشش کاسپ‌ها (آنله یا روکش) و ارزیابی دوباره‌ی پالپ | [2]، [11] |
| پالپ اکسپوز شده یا ترک به پالپ رسیده | درمان ریشه | [1] |
| پالپیت برگشت‌ناپذیر یا نکروز پالپ | درمان ریشه، روکش موقت و سپس روکش دائم | [2]، [6] |
| ترک در سراسر کف پالپ چمبر یا داخل کانال | پیش‌آگهی ضعیف؛ بیشتر متخصصان کشیدن دندان را انتخاب کرده‌اند | [7] |
| ترک زیر لثه همراه با پاکت پریودنتال عمیق | پیش‌آگهی نامطلوب؛ گفت‌وگو با بیمار پیش از ادامه‌ی درمان | [2] |
جمع‌بندی
در دندان وایتال، باید محیط حفره را از ترک پاک کنیم تا لبه‌های رستوریشن روی نسج سالم قرار بگیرند و باند مناسبی ایجاد شود. اما در بخش مرکزی حفره، نباید برای حذف کامل خط ترک به سمت پالپ پیش برویم. می‌توانیم برداشت را در یک حد محافظه‌کارانه متوقف کنیم و بخش باقی‌مانده را زیر رستوریشن باندشونده مهروموم کنیم.
بعد از آن، وضعیت پالپ تعیین می‌کند که آیا درمان ریشه لازم است یا نه. در نهایت نیز با پوشش کاسپ‌ها، دندان را در برابر نیروهای جویدن محافظت می‌کنیم.
∆ منابع
- Abbott و همکاران، Aust Dent J، ۲۰۰۹ (ابسترکت)
- Kim، Restor Dent Endod، ۲۰۱۶
- Chen و همکاران، J Dent، ۲۰۲۳ (ابسترکت)
- Shrestha، IJISRT، ۲۰۲۴ (ابسترکت)
- Hovander و همکاران، JADA Found Sci، ۲۰۲۲ (ابسترکت)
- Zhang و همکاران، J Dent، ۲۰۲۴ (ابسترکت)
- Abulhamael و همکاران، J Contemp Dent Pract، ۲۰۱۹ (ابسترکت)
- Alleman و Magne، Quintessence Int، ۲۰۱۲ (ابسترکت)
- دوره‌ی بیومیمتیک آلمان در دنت‌کست: تشریح ترک دندان و نقاط پایانی حذف ترک (CrRE)
- Reis و همکاران، J Appl Oral Sci، ۲۰۲۴ (ابسترکت)
- Ferracane و همکاران، Clin Oral Investig، ۲۰۲۱ (ابسترکت)