گزارش مورد و case series
متنِ این قسمت
در قسمت‌های قبل، مطالعاتی را دیدیم که هر کدام دو گروه از افراد را با هم مقایسه می‌کردند. RCT این کار را با قرعه‌کشی انجام می‌داد، کوهورت با دنبال کردن افراد در طول زمان، case-control با برگشتن به گذشته‌ی بیماران و cross-sectional با سنجیدن همه چیز در یک لحظه. در این قسمت به پایین‌ترین پله‌ی نردبان شواهد می‌رسیم. این‌جا دیگر مقایسه‌ای در کار نیست. پزشک چیزی را در یک یا چند بیمار دیده و آن را گزارش کرده است.
گزارش مورد چیست
گزارش مورد (case report) شرح وضعیت یک بیمار است: با چه مشکلی مراجعه کرد، چه درمانی گرفت و نتیجه چه شد. اگر چند بیمار با وضعیت مشابه کنار هم گزارش شوند، به آن case series می‌گویند. مثلاً (مثال فرضی) دندان‌پزشکی در سه بیمار پیاپی، بعد از استفاده از یک ماده‌ی ترمیمی جدید، واکنش غیرعادی لثه می‌بیند و این سه مورد را در یک مقاله شرح می‌دهد. این یک case series است.
این نوشته‌ها دو تفاوت اصلی با مطالعاتی دارند که تا حالا دیده‌ایم. تفاوت اول این است که گروه مقایسه ندارند. در قسمت‌های قبل گفتیم برای فهمیدن اثر یک عامل، به گروهی نیاز داریم که آن عامل را نگرفته باشد. گزارش مورد چنین گروهی ندارد و فقط می‌گوید در این چند بیمار چه اتفاقی افتاد. تفاوت دوم این است که از قبل برنامه‌ریزی نشده‌اند. در یک مطالعه‌ی طراحی‌شده، محقق از ابتدا تصمیم می‌گیرد چه کسانی بررسی شوند و چه چیزی اندازه‌گیری شود. در گزارش مورد، اول اتفاق می‌افتد و بعد پزشک تصمیم می‌گیرد آن را گزارش کند. به همین دلیل به این مشاهدات غیرنظام‌مند می‌گویند.
چرا با این حال ارزش دارند
با وجود این دو ضعف، گزارش مورد در سه موقعیت کاربرد دارد که مطالعات دیگر جایش را نمی‌گیرند.
موقعیت اول، بیماری‌های نادر است. وقتی یک بیماری آن‌قدر کم پیش می‌آید که نمی‌شود برایش مطالعه‌ی بزرگی طراحی کرد، تنها راه شناختن آن این است که هر پزشکی که موردی دیده، آن را گزارش کند. همین کارکرد وقتی هم به کار می‌آید که یک بیماری شایع، جنبه‌ی تازه‌ای نشان بدهد که قبلاً دیده نشده بود.
موقعیت دوم، معرفی یک درمان یا روش جدید است. وقتی کسی برای اولین بار روشی را امتحان می‌کند، هنوز هیچ مطالعه‌ای درباره‌اش وجود ندارد. گزارش مورد اولین جایی است که آن روش به دیگران معرفی می‌شود.
موقعیت سوم، گزارش عوارض است. وقتی یک دارو یا ماده در بیماری واکنشی ایجاد می‌کند که انتظارش نمی‌رفت، گزارش آن مورد می‌تواند اولین هشدار به بقیه باشد.
یک مزیت دیگر هم هست. گزارش مورد جزئیات زیادی دارد. در یک کارآزمایی با صدها بیمار، هر بیمار به چند عدد خلاصه می‌شود. در گزارش مورد، سیر کامل یک بیمار شرح داده می‌شود و این جزئیات گاهی چیزی را نشان می‌دهند که در اعداد کلی دیده نمی‌شود.
از گزارش مورد تا مطالعه‌ی قوی‌تر
وقتی یک پزشک موردی را گزارش می‌کند و بعد پزشکان دیگر هم موارد مشابهی گزارش می‌کنند، یک فرضیه شکل می‌گیرد: شاید این عامل با این پیامد رابطه دارد. گزارش مورد نمی‌تواند این فرضیه را ثابت کند. ولی می‌تواند توجه جامعه‌ی علمی را جلب کند تا کسی برای آزمایش آن، مطالعه‌ای قوی‌تر طراحی کند، از نوع همان‌هایی که در قسمت‌های قبل دیدیم. گزارش مورد سوال می‌سازد و مطالعات قوی‌تر به آن جواب می‌دهند.
چرا در پایین نردبان است
دلیلش همان دو تفاوتی است که در ابتدا گفتیم. فرض کنید یک درمان جدید در پنج بیمار نتیجه‌ی خوبی داده است. نمی‌دانیم اگر این پنج نفر درمان نمی‌شدند چه می‌شد؛ شاید خودبه‌خود خوب می‌شدند. نمی‌دانیم این پنج نفر چقدر شبیه بیمارانی هستند که ما در مطب می‌بینیم. مشاهداتی که بدون کنترل و بدون برنامه جمع شده‌اند، نمی‌توانند بگویند در جمعیت بزرگ‌تری از بیماران چه اتفاقی می‌افتد. به همین دلیل نتیجه‌ی گزارش مورد را نمی‌توان به بیماران دیگر تعمیم داد. گزارش مورد می‌گوید این اتفاق ممکن است بیفتد. نمی‌گوید این اتفاق معمولاً می‌افتد یا این درمان کار می‌کند.
جمع‌بندی
گزارش مورد شرح یک بیمار است و case series شرح چند بیمار مشابه. این‌ها گروه مقایسه ندارند و از قبل برنامه‌ریزی نشده‌اند، پس نتیجه‌شان به بیماران دیگر قابل تعمیم نیست. ولی برای بیماری‌های نادر، روش‌های جدید و عوارض غیرمنتظره، اولین و گاهی تنها منبع هستند و فرضیه‌هایی می‌سازند که مطالعات قوی‌تر بعداً آزمایش می‌کنند.
با این قسمت، همه‌ی انواع مطالعه‌ی اولیه را از RCT تا گزارش مورد دیده‌ایم. قسمت بعد به کاری می‌پردازد که روی همه‌ی این‌ها انجام می‌شود: جمع کردن نتایج چند مطالعه درباره‌ی یک سوال، در قالب مرور سیستماتیک و متاآنالیز.