مرور سیستماتیک و متاآنالیز

تا این‌جا انواع مطالعه‌ی اولیه (primary study) را یکی‌یکی دیدیم، یعنی مطالعاتی که خودشان از بیماران داده جمع می‌کنند: RCT، مطالعه‌ی تجربی بدون گروه کنترل واقعی، کوهورت، case-control، cross-sectional، و گزارش مورد و case series. در این قسمت سراغ نوعی مطالعه می‌رویم که از بیمار داده جمع نمی‌کند. این مطالعه مطالعات منتشرشده درباره‌ی یک سوال را پیدا می‌کند، آن‌ها را می‌سنجد و کنار هم می‌گذارد.

چرا یک مطالعه کافی نیست

فرض کنید یک RCT نشان داده که درمانی مؤثر است. تصمیم گرفتن فقط بر اساس همین یک مطالعه پرخطر است، به‌خصوص اگر قرار باشد به خاطرش روش درمان را عوض کنیم. یکی از دلایلش تعداد بیماران است. اگر دو درمان تفاوت زیادی با هم داشته باشند، با تعداد کمی بیمار هم می‌شود این تفاوت را دید. اما اگر تفاوتشان کوچک یا متوسط باشد، برای دیدن آن باید بیماران خیلی زیادی وارد مطالعه شوند، و یک مطالعه‌ی تنها معمولاً این‌قدر بیمار ندارد. کارآزمایی‌های خیلی بزرگ (mega trial) که چندین هزار بیمار دارند این مشکل را حل می‌کنند، ولی در دندان‌پزشکی به ندرت انجام شده‌اند.

راه دیگر این است که همه‌ی مطالعاتی را که به یک سوال پرداخته‌اند با هم ببینیم. مرور سیستماتیک دقیقاً همین کار را می‌کند.

مرور سیستماتیک چیست

مرور سیستماتیک (systematic review) مطالعه‌ای است که همه‌ی مطالعات مربوط به یک سوال مشخص را با روشی دقیق پیدا می‌کند و کنار هم می‌گذارد. منظور از «سیستماتیک» همین روش دقیق است. مرور باید جامع باشد، یعنی هیچ مطالعه‌ی مربوطی از قلم نیفتد. باید قابل تکرار هم باشد، یعنی اگر کس دیگری همان مراحل را دنبال کند، به همان مطالعات برسد.

یک مرور سیستماتیک خوب اول سوالش را دقیق مشخص می‌کند. بعد، پیش از شروع جست‌وجو، معیارهای ورود (eligibility criteria) را تعیین می‌کند. معیار ورود شرطی است که یک مطالعه باید داشته باشد تا در مرور بررسی شود. مثلاً مرور ممکن است فقط RCT‌هایی را بپذیرد که روی بزرگسالان انجام شده‌اند (مثال فرضی). وقتی این شرط‌ها از قبل معلوم باشند، محقق نمی‌تواند بعداً مطالعه‌ای را فقط به این دلیل که نتیجه‌اش را نمی‌پسندد کنار بگذارد.

سپس بر اساس همین معیارها جست‌وجوی کاملی انجام می‌دهد تا همه‌ی مطالعات مربوط پیدا شوند. در مرحله‌ی بعد هر مطالعه را نقد می‌کند و دو چیز را در آن می‌سنجد. اول خطر بایاس را. بایاس، همان‌طور که در قسمت RCT دیدیم، هر عاملی است که نتیجه‌ی مطالعه را از واقعیت دور کند. دوم این‌که نتیجه‌ی آن مطالعه چقدر مستقیم به سوال مرور مربوط است. مثلاً اگر سوال درباره‌ی بزرگسالان باشد و مطالعه‌ای روی کودکان انجام شده باشد، نتیجه‌ی آن فقط به شکل غیرمستقیم به سوال ربط دارد (مثال فرضی).

جالب است که مرور سیستماتیک خودش مطالعه‌ای مشاهده‌ای و گذشته‌نگر است، چون از بیمار داده نمی‌گیرد و روی مطالعاتی کار می‌کند که قبلاً انجام شده‌اند. با این حال، همین روش دقیق جلوی بایاس را می‌گیرد و مرور سیستماتیک را به ابزار قوی‌ای برای جمع‌بندی داده‌ها تبدیل می‌کند.

متاآنالیز

هر مطالعه در نهایت نتیجه‌اش را به شکل عدد گزارش می‌کند. فرض کنید سه RCT اثر یک دهان‌شویه را روی التهاب لثه سنجیده‌اند. اولی کاهش زیادی دیده، دومی کاهش کمی، و سومی چیزی بین این دو (مثال فرضی). حالا می‌خواهیم بدانیم این دهان‌شویه در مجموع چقدر اثر دارد.

اگر این مطالعات نتایجشان را به شکل مشابهی گزارش کرده باشند، می‌شود آن‌ها را با روش‌های آماری با هم ترکیب کرد و به یک عدد رسید. به این کار متاآنالیز (meta-analysis) یا مرور سیستماتیک کمّی (quantitative systematic review) می‌گویند. عددی که از این ترکیب به دست می‌آید اثر تجمیعی (pooled effect estimate) نام دارد، یعنی برآوردی از اثر درمان که از کنار هم گذاشتن همه‌ی مطالعات حاصل شده است.

متاآنالیز موقع ترکیب نتایج به دو چیز توجه می‌کند. اولی دقت (precision) است، یعنی این‌که عدد نهایی چقدر قابل اتکاست. مطالعه‌ای که بیماران کمی دارد ممکن است تصادفاً نتیجه‌ای خیلی بالاتر یا پایین‌تر از اثر واقعی گرفته باشد، و هرچه دقت بیشتر باشد، احتمال چنین خطایی کمتر است. دومی هم‌خوانی (consistency) است، یعنی این‌که نتایج مطالعات به هم نزدیک‌اند یا نه. در مثال دهان‌شویه، اگر یک مطالعه اثر زیادی دیده باشد و مطالعه‌ی دیگری هیچ اثری ندیده باشد، متاآنالیز باید این اختلاف را هم به حساب بیاورد.

پس متاآنالیز قدم آماری‌ای است که بعد از مرور سیستماتیک برداشته می‌شود، و هر مرور سیستماتیکی به این قدم نمی‌رسد. اگر ترکیب نتایج مناسب نباشد، مرور سیستماتیک بدون متاآنالیز تمام می‌شود.

چرا مرور سیستماتیک ارزشمند است

مرور سیستماتیکی که خوب طراحی و اجرا شده باشد، همه‌ی شواهد باکیفیت درباره‌ی یک سوال را یک‌جا جمع کرده است. به جای این‌که خودمان ده‌ها مقاله را پیدا کنیم و بخوانیم و بسنجیم، این کار یک بار با روشی دقیق انجام شده است. برای همین، اگر برای سوالمان مرور سیستماتیکی وجود داشته باشد، استفاده از آن به‌صرفه است. در سلسله‌مراتب شواهد هم مرور سیستماتیک را بالاترین سطح می‌دانند.

جمع‌بندی

مرور سیستماتیک همه‌ی مطالعات مربوط به یک سوال را با روشی جامع و قابل تکرار پیدا می‌کند، نقد می‌کند و کنار هم می‌گذارد. اگر بشود نتایج این مطالعات را با هم ترکیب کرد، متاآنالیز آن‌ها را به یک عدد تبدیل می‌کند. با این قسمت همه‌ی انواع مطالعه را دیده‌ایم. در قسمت بعد آن‌ها را در یک نردبان کنار هم می‌گذاریم تا ببینیم هر کدام کجای سلسله‌مراتب شواهد قرار می‌گیرد. در قسمت‌های آخر سری هم خواهیم دید که جایگاه مرور سیستماتیک در بالای این نردبان بی‌قیدوشرط نیست.